急性心肌梗死的溶栓治疗资料培训课件.ppt

一、原则 ? ? 应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。 二、急性心肌梗死溶栓疗法的原理 溶栓疗法系从静脉或冠脉内注入溶栓剂，以溶解冠脉中的血栓，使冠脉再通。其原理基于以下各点： 1、冠脉内血栓引起阻塞是透壁AMI的常见原因。 2、冠脉阻塞后最初数小时如能获得再灌注，可以挽救缺血心肌。 3、溶栓剂如尿激酶等可以溶解冠脉中的血栓，使血管再通，故溶栓疗法和经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)两者统称心肌再灌注疗法。 三 、选择对象的条件 ? 1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。? 2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联0. 1m V、胸导0. 2m V。? 3.发病≤6小时者。? 4.若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。? 5.年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。 四、禁忌证 ? 1.两周内有活动性出血 (胃肠道溃疡、咯血等 ),做过内脏手术、活体组织检查 ,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。? 2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21 . 3/13. 3k Pa(160/100mm H g)者。? 3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。? 4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史, 6小时至半年内有缺血性脑卒中 (包括 TIA)史。? 5.有出血性视网膜病史。? 6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。? 7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。 五、溶栓步骤 ? ?溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。(一 )即刻口服水溶性阿司匹林? ?0.15～0. 3g,以后每日0.15～0.3g, 3～5日后改服 50～ 150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。  五、溶栓步骤 (二 )静脉用药种类及方法 ? ?1.尿激酶 (UK ):150万IU (约2. 2万 IU/kg )用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～ 10%葡萄糖液体中, 30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后 12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续 3～ 5天。? ?2.链激酶 (SK)或重组链激酶 (rSK):150U用10ml生理盐水溶解 ,再加入 100ml 5%～ 10%葡萄糖液体中 , 60分钟内静脉滴入。? 五、溶栓步骤 ?3.重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA):用 rt- PA前先给予肝素 5000U静脉滴注。同时按下述方法应用rt- PA:? (1)国际习用加速给药法 :15mg静脉推注 ,0. 75mg/kg(不超过 50mg)30分钟内静脉滴注 ,随后0. 5mg/kg(不超过 35mg )60分钟内静脉滴注。总量≤100mg。?(2)近年来国内试用小剂量法 :8mg静脉推注 ,42mg于 90分钟内静脉滴注。总量为 50mg。rt- PA滴毕后应用肝素每小时 700～ 1000U,静脉滴注 48小时 ,监测 APTT维持 ,在 60～ 80秒 ,以后皮下注射肝素 7500U,每 12小时一次 ,持续 3～ 5天。 六、监测项目 ? (一 )临床监测项目 ? 1.症状及体征 :经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度 ,仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。? 2.心电图记录 :溶栓前应做 18导联心电图 ,溶栓开始后 3小时内每半小时复查一次 12导联心电图 ,(正后壁、右室梗塞仍做 18导联心电图 )。以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。 (二 )用肝素者需监测凝血时间可用 L ee White三管法 ,正常为 4～ 12分钟 ;或APTT法 ,正常为 35～ 45秒。 (三 )发病后 6、8、10、12、 16、 20小时查 CK、CK-MB。 七、冠状动脉再通的临床指征 ? (一 )直接指征 :冠状动脉造影观察血管再通情况 ,依据 TIMI分级 ,达到II、III级者表明血管再通。  七、冠状动脉再通的临床指征 (二 )间接指征? 1.心电图抬高的 ST段在输注溶栓剂开始后 2小时内 ,在抬高最显著的导联 ST段迅速回降≥ 50%。? 2.胸痛自输入溶栓剂开始后 2～ 3小时内基本消失。? 3.输入溶栓剂后 2～ 3小时内 ,出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。? 4.血清 CK - MB酶峰提前在发病 14小时以内或CK1