抗感染治疗ICU永恒主题.ppt

31 32 细菌耐药发生机制 1. 细菌耐药的遗传机制 天然耐药 — 指细菌对某种或某类抗菌药物固有耐药。 间接耐药 — 指细菌在体外敏感试验对抗菌药物敏感，但 在体内治疗无效。 获得性耐药（主要） — 指细菌由于获得某种耐药基因对 原本敏感的抗菌药物发生耐药。 获得性耐药原因： 染色体 DNA 突变 — 这种耐药在以往不常见，耐药菌常带有 一定缺陷。但随着强大的抗生素选择压力近年来迅速 增长。 获得带有新耐药基因的外源 DNA — 可以来源于染色体外如 质粒，也可来源于染色体 DNA 。 1 兰州大学医院 重症医学一科 2 主要内容 一． 一例病例的思考 二． 感染？ OR 定植？ 三． 抗感染治疗策略 四． 小结 3 一、一例病例的思考 ? 患者女性， 56 岁，身高 1.59m ，体重 62kg, 农民。因上腹痛 31 小时 入院。主要表现为 31 小时前进食油腻食物后突感腹部胀痛，为上 腹部持续性胀痛，疼痛向背部放射，无缓解体位 ; 感恶心、乏力 ; 无呕吐，无畏寒、发热；无头晕、胸闷、气促；无黄疸。既往体 健，有胆囊结石病史 8 年，否认“肝炎”、“肺结核”、“血吸 虫”病史；无食物药物过敏史。 ? 查体：T 39.2℃ P 126次 / 分 R 32 次 / 分 BP 131/94mmHg 双 肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率尚齐，无杂音。腹部膨隆 ，腹肌稍紧张，全腹压痛及反跳痛，以左上腹为主，肝区无叩击 痛，墨菲氏征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。 ? 辅助检查：痰细菌学培养：肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、白 假丝酵母菌（少量）；腹水培养：屎肠球菌、粪肠球菌；血培养 ：鲍曼不动杆菌；尿培养：肺炎克雷伯杆菌； PCT ： 100ng/ml 。 4 病例特点 中年女性患者 急性腹痛起病，伴发热 一次手术后发生肠瘘，合并感染性休克；二次手术行坏死组织清 除，腹腔冲洗引流 既往体健 腹部查体：局部渗液多，有臭味 实验室检查：血象高， PCT 高，多重耐药菌存在 5 思考 ? 是否存在感染？ ? 如何治疗？ ? 疗程？ 6 抗生素时代感染仍是 人类健康的重要威胁 7 8 ? 新病原体不断出现 ? HIV/AIDS 、 Ebola 、 Hantavirus ? 新型肝炎、新型克－雅病（疯牛病）肠杆菌 O157 、霍乱 O139 ? 环孢子菌病、隐孢子菌病、人类Ehrlichosis… ? 老病卷土重来 - 肺结核、疟疾、鼠疫、霍乱、黄热病、登革热 ? 和登革出血热… ? 免疫缺陷人群不断增加 - 机会性真菌和呼吸道病毒性肺炎… ? 细菌耐药愈演愈烈－ PRSP 、 MRSP 、 MRSA/MRSE 、 VRE 、 VISA/VERA… － ESBL 、 ampC 、 SSBL 、金属酶…. ? － MDR 结核菌… 9 ? Patients ? Elderly ? Chronic illness ? Malignancy ? Immunocompromised ? Multiple trauma ? Malnutrition ? ……. ICU 内感染的特点 10 ICU 内感染的特点 Severe sepsis Septic shock Sepsis Death ? Infections Infection+SIRS =Sepsis Severe Sepsis= Sepsis+Organ Dysfunction Septic Shock= Severe Sepsis+Shock MODS MOF 11 二、感染 OR 定植？ ? 临床症状？ ? 借助某些生物学指标？ ? PCT 12 人体的正常菌群 部位 菌 群 皮肤 表葡、金葡、绿脓、念珠菌 口腔 表葡、链球菌、金葡、嗜血杆菌、厌 氧菌、念珠菌 鼻咽腔 同上 眼结膜 表葡、肺炎链球菌、嗜血杆菌、厌 氧菌 小肠 肠球菌、厌氧菌 大肠 肠球菌、厌氧菌、大肠 / 克雷伯 / 产气 / 13 地区和医院感染的流行