护理记录书写规范(20200810185159).pdf

护理记录书写规范 体温单 1) 新入院病人的四测每天一次， 连测三天。 有异常者要各班必测， 次数视实际情况而定或 遵医嘱执行，特护患者每班测一次。 2) 返院、转入病人要登记在四测本上，并注明时间，四测连测三天，每天一次。 3) 体温在 37.5 ℃以上的，在无医嘱的情况下，白班上午、下午各测一次，夜班上夜、下夜 各测一次，待体温正常后，连测三天，每天两次。 4) 低热 37.5 —— 37.9 ℃中等热 38—— 38.9 ℃高热 39—— 40.9 ℃超高热 41 ℃及以上。 发热常规四测 （低热一日两次， 中等热一日三次， 高热及超高热一日四次或遵医嘱执行） 5) 体温单眉栏处的内容不能为空（年龄不用写岁，只写数字，如 18 岁写成“ 18”，不知道 年龄填写“不详” ），整份病历住院号要相符合，流浪病人姓名以代码为准， 病区内容要 一致（ 1 和 4 病区为女病区， 2 和 3 为男病区，病人楼层之间调动床位时病区号不用改 变，但陪人房与普通病房之间调动要改变，如 2→陪或陪→ 3 ）。 6) 时间栏上填写的时间一般写与实测相近的时间整数， 遇特殊情况 （每半小时测， 物理降 温，用药后四测）要写具体时间。 7) 若连续两次体温落在整数点的粗线上不必相连。 物理降温后体温无变化， 则在该体温的 上方用蓝笔写“ v ”, 下一次的体温应与降温前的体温相连。同时在相应时间栏 35℃横 线以下用蓝笔字纵行填写物理降温的方式（如冰敷，温水擦浴，酒精擦浴等） ，使用和 停止用一向右的箭头相连。 8) 体温低于 35 ℃及以下的一律画在相应时间的 35℃横线上，并在 35 ℃以下用蓝笔纵行 填写“体温不升” 。 9) 每个皮试栏内只能写一种皮试结果， 两个以上的皮试结果分别记录在相应时间对应的栏 内。 10) 体温表上的血压单位 kpa 应改为 mmhg. 11) 凡新入院的戒酒病人，白班上午、下午各测一次，夜班上夜、下夜各测一次，并画在体 温单上，无异常者 7 天后停止。 护理记录 1． 病人的生命体征有异常，在用药后要复测，并记录在体温单和交班护记上。 2． “间睡间醒”、“睡眠好”、“进食好”、“入睡好”、“进食一般”、“胃纳欠佳”、“于20:00 入睡” 等模糊不清的字样不要出现在护理记录中， 用词要准确具体， 如：睡眠约 5 小时 （不 能写“入睡……小时） ；进食早餐约 300g。 3． 书写包干护记时，要仔细查看医嘱，如有用药（感冒药、导泻药、外用药膏等）要在记 录中反映出来，自知力恢复情况一定要反映出来（注意看医生的病情记录，如医生未写恢 复，一般写自知力缺或自知力未恢复） 。 4 ． “无药物反应” “无不良反应”说法欠妥，应写“无药物副反应” 。“请下一班密切观察 病情”不要写在交班护记中。写“给予保护性约束”时，要注明开始和解除的时间。 5． 书写出院、入院、请假、返院护记时，有家属的一定要写明家属与患者的具体关系。如 父母，姐妹，兄弟等。 6． 护记内容实行 24 小时制，凌晨 1 点半应写为 01:30 。 7． 护记内容要用阿拉伯数字，如： 1 日 2 次，药名要用中文，如海俄辛， 5%葡萄糖， B1 要 写维生素 B1。 8． 长期肌注或输液的病人，当班护记中要注明是按长期医嘱执行。 9． 记录病情时一定要分清楚哪些属现象哪些属症状， 用词要准确 （“无出现……现象， …