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附件 K
报告编号：
场（厂）内专用机动车辆
定期 ( 首次 ) 检验报告
使 用 单 位 ：
设 备 类 别 ：
设 备 品 种 ：
型号与规格：
设 备 代 码 ：
车 牌 编 号 ：
使用登记证编号：
检 验 日 期 ：
（印制检验机构名称）
注 意 事 项
1. 本报告依据 《场（厂）内专用机动车辆安全技术监察规程》 （TSG81-20XX）
制定，适用于场（厂）内专用机动车辆的定期 ( 首次 ) 检验。
2. 本报告应当由计算机打印输出， 或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，
不得有修改的痕迹。
3. 本报告人员签字栏签名不全或无签字、 无检验机构的核准证号、 未加盖检
验机构检验专用章无效。
4. 本报告书一式两份，由检验机构、使用单位分别保存。
5. 受检单位对本报告检验结论如有异议，请在收到检验报告之日起 15日内，
向检验机构提出书面意见。
6. 本报告仅对设备检验时状况负责， 设备应在规定的工作区域内行驶和使用。
检验机构地址：
电话号码：
邮政编码：
场（厂）内专用机动车辆定期检验报告（叉车）
报告编号：
使用单位名称
使用单位地址
联系人 联系电话
统一社会信用代码 注册代码
制造单位名称
改造单位名称
设备名称 设备代码
型号与规格 产品编号
车架编号 发动机（驱动电机）编号
动力方式 动力源
传动方式 驱 动
额定起重量 kg 空载最大运行速度 km/h
自重 kg 空载最大起升高度 mm
使用区域 设备保护级别
防爆 气体 / 粉尘组别
其它主要参数
温度组别
检验环境
主要检验依据 《场( 厂 ) 内专用机动车辆安全技术监察规程》 (TSG 81-2019)
检验结论
备 注
下次检验日期 : 年 月
检 验： 日期： 检验机构核准证号：
（检验检测
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