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附件 3
参与中国创新创业大赛评选工作机构申请表
□投资公司
机构名称
□金融机构
通信地址 邮编
负责人姓名 职务 办公电话 移动电话 电子邮件
联系人姓名 职务 办公电话 移动电话 电子邮件
推荐评委名单(注:可增加) * 推荐参评行业有且仅有:电子信息、互联网、生
物医药、新材料、先进制造、 新能源及节能环保(至少选一项,可多选,不可自拟)
推荐评委
职务 移动电话 电子邮件 推荐参评行业
姓名
本机构承担尽职调查工作 □是 □否
(尽职调查工作发生的相关费用由申请机构自行承担)
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