四川单行支付药品适用病种及用药认定标准.pdf

附件 1 单行支付药品适用病种及用药认定标准 序号 通用名 剂型 限定支付范围 适用病种 认定标准 所需证明材料 治疗评估周期 1. 临床表现； 2. 基因突变（ NPC1和/ 或 1. 病情诊断证明书； 2. 基因检测显示（ NPC1和/ 1 麦格司他 口服常释剂型 限 C 型尼曼匹克病患者。 C 型尼曼匹克病 6 个月 NPC2）； 3. 血常规。 或 NPC2）突变； 3. 临床表现； 4. 血常规。 1. WHO功能分级 II 级-III 级的肺动脉 限 WHO功能分级 II 级-III 级的肺动脉 1. 病情诊断证明书； 2. 右心导管检查或至少 2 次 2 司来帕格 口服常释剂型 肺动脉高压 高压（WHO第 1 组）；2. 右心导管检查或 不超过 12 个月 高压（ WHO第 1 组）的患者。 超声心动图。 至少 2 次超声心动图符合肺动脉高压。 1. 病情诊断证明书（包括病人当前出血情况或者 1. 实验室检查符合先天性血友病； 2. 凝 拟手术计划）； 2. 检查报告须符合下列两项： 1） 先天性血友病 血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物 >5BU。 凝血因子Ⅷ或Ⅸ的活性降低， 2 ）凝血因子Ⅷ或Ⅸ 的抑制物 >5BU。 1. 病情诊断证明书（包括病人当前出血情况或者 限以下情况方可支付： 1、凝血