保险索赔申请书范文 pdf打印版.pdf

学 海 无 涯 保险索赔申请书范 文 各位读友大家好，此文档由网络收集而来，欢迎您下载，谢谢 索赔申请书 中国人民财产保险股份有限公司 广州分公司： 我司已向贵司投保 险， 保险单号为： 。 [查询保单] 本次保险事故的估计损失金额 共 计(大写) ( ) 。 (详细损失项目另附清单) 特此向贵司提出索赔。 公司 年 月 日 保险合同编号： 申请日期： 年 月 日 营管处代码：代理人联系电话： 代理人姓名/编号：申请人联系电 话： 申请类别(可多选) ： □ 医疗类 1 1 精选公文范文 学 海 无 涯 (AmR/HI/HR/PHI) □ 非医疗类 □ 豁免 保费类 申请理赔险种(所有保单) ： 事故者姓名：身份证/护照号码： 事故原因： 意外适用 意外发生的日期及时间： 意外发生的地点及经过： 受伤部位及伤势： 请如实填写以下诊疗经过 意外是否报告公安部门? 口 是 口 否 若是，请写明事故处理单位名称及 地址/联系电话： 疾病适用 本次疾病首次出现症状的日期和 描述： 请如实填写以下诊疗经过 既往是否有相同住院病史?若有， 请详述： 本次住院过程中有无转院?若有， 请详述： 2 2 精选公文范文 学 海 无 涯 若发生身故，是否已经或将会由法 医调查死因? 口 是 口 否 如是，请详述： 若发生身故，尸体是否已经检验或 解剖? 口 是 口 否 如是，请将检验或解剖报告副本交 本公司。 若身故或发生重大疾病，请列出被 保人最后一次治病的医院/ 医生名称及地 址、诊治日期、病因。 特别提示：根据 2007 年 3 月 20 日中国保险行业协会关于统一使用《重 大疾病保险的疾病定义使用规范》的会 议精神，本公司对之前未按行业规范签 订的重大疾病保险合同，将在客户理赔 时，按有利于客户的原则处理。 诊疗经过： 日期/时间诊断医院名称医师名字 首次就诊 入院前门诊 3 3 精选公文范文 学 海 无 涯 入 院 出 院 意外事故必填： 事故者职业内容：工作单位地址： 事故者现住地址：联系电话： 标记为必填项目 被保险人是否曾在其他保险公司 投保人寿