严重肺部感染诊疗.ppt

* * * * * * * * * * 两类常常与“附加损害”相关联的抗生素为头孢菌素和喹诺酮类。25 这张幻灯片上的表给出了关于使用头孢菌素和喹诺酮后可能引起“附加损害”的小结。25 头孢菌素主要选择耐万古霉素的肠球菌(VRE)、产超广谱?-内酰胺酶的克雷白菌、耐?-内酰胺类的不动杆菌和艰难梭状芽孢杆菌。25 在VRE出现的状态下，有病例对照研究表明第三代头孢菌素的使用可能是VRE感染的危险因素之一。25 喹诺酮类主要选择耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐喹诺酮的革兰阴性杆菌，包括铜绿假单孢菌。25 Ref 25 p S341 par 1 L 11-17 Ref 25 S343 Table 1 Ref 25 p S342 par 1 L 8-10 Ref 25 p S343 Table 1 * * * * * * * * * * * * * * * * * 严重肺部感染诊疗 常见感染及治疗与泛耐药铜绿假单胞菌相仿 不同之处 四环素类，如多西环素、米诺环素有一定作用 甘氨酰环素类药物：替加环素比四环素类强 严重肺部感染诊疗 复方磺胺甲噁唑（SMZco） β 内酰胺酶抑制剂合剂 头孢哌酮-舒巴坦 替卡西林-克拉维酸 哌拉西林-三唑巴坦 环丙沙星 阿米卡星（敏感率低） 严重肺部感染诊疗 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肠球菌 肺炎链球菌 ?-溶血性链球菌 草绿色链球菌 严重肺部感染诊疗 严重肺部感染诊疗 美国医院感染监测系统报告： 金葡菌是肺炎最常见病原菌（17%、1992-1998） 金葡菌是血液感染第二位最常见病原菌（12%） MRSA分离率高（53.5%、1999） 与前5年（1994-1998）相比，升高了40% Richards M, et al. Epidemiology, prevalence, and sites of infections in intensive care units. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;24(1):3-22 李毅, 等. ICU细菌耐药性监测. 北京医学, 2002;24(1):3-5 北京协和医院：MRSA高达87% 1. 摘自CDC. Available at: . 2. Tambyah PA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:436-8. 3. Campbell AL, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:427-30. 严重肺部感染诊疗 金黄色葡萄球菌（SA）通常寄居在皮肤或鼻腔（25%-30%）1 医源性MRSA感染多发生于医院或医疗机构中1-3，特别常见于老年人和危重患者1 MRSA感染主要涉及肺炎、皮肤/皮肤软组织感染、血流感染及骨感染等1 MRSA传播是通过直接或间接与MRSA感染患者接触所致1 严重肺部感染诊疗 明确的MRSA肺炎目标治疗 首选糖肽类抗生素（替考拉宁或万古霉素） 疑似MRSA的经验治疗 取决于当地MRSA分离率和病情的轻重 ICU中MRSA分离率高达50%以上 怀疑MRSA，大多经验性使用糖肽类抗生素 Richards M, et al. Epidemiology, prevalence, and sites of infections in intensive care units. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;24(1):3-22 严重肺部感染诊疗 万古霉素 血培养+、凝固酶阴性葡萄球菌 血清浓度高、红人综合征、肾毒性 替考拉宁 金葡菌、肠球菌 肺组织浓度高 利奈唑胺 上皮衬液浓度高、中枢感染 严重肺部感染诊疗 定量培养对诊断HAP具有较好的敏感性和特异性 保护性标本刷（PSB ）≥103cfu/ml 肺泡灌洗液(BAL)≥104cfu/ml 达到两个目的 明确新出现的症候是否为肺炎 肺炎的病原学诊断 严重肺部感染诊疗 初期经验性治疗，应尽量缩短疗程 致病菌不是铜绿假单胞菌，而且治疗反应良好，可以从14～21天缩短至7天以内（I类证据） 短疗程策略的优势 减少抗生素对病原菌的选择性压力 减少患者经济负担和住院时间 2005 ATS 严重肺部感染诊疗 MRSA：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺 PRSP：头孢曲松、头孢噻肟、呼吸喹诺酮等 ESBL：三代头孢＋ ?-内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类、氨曲南、哌拉西林＋他唑巴坦 严重肺部感染诊疗 重症肺炎没有第二次机会 初次治疗不宜窄谱抗生素