天津市网络食品交易主体备案信息登记表.pdf

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天津市网络食品交易主体备案信息登记表 备案号:津( )网食备字〔 〕第 号 备案性质 □ 首次备案 □ 变更备案 □ 注销备案 □ A 类 网络食品交易第三方平台提供者 备案主体 □ B 类 自建网站交易的食品生产经营者 类 型 □ C 类网络餐饮服务第三方平台分支机构 名 称 住 所 社会信用代码 备案主体 主体业态 □食品生产 □ 食品销售 □ 餐饮服务 信 息 食品生产(经营)许可证编号 (仅B 类备案主体需填写) 网络餐饮服务第三方平台提供者 名称 (仅C 类备案主体需填写) 网络餐饮服务第三方平台提供者 地址 (仅C 类备案主体需填写) 姓 名 联系电话 法定代表人 身份证件类型 (负责人)信息 证件号码 姓 名 联系电话 网站负责人 身份证件类型 信 息 证件号码 姓 名 联系电话 网络食品安全管 理机构负责人或 身份证件类型 者专职食品安全 管理人员信息 证件号码 网站名称 网站域名 网站信息 网站 IP 地址 电信业务经营许 可证编号或 ICP 备案号 本单位承诺备案所提交的全部材料真实、合法、有效,并承担一切法律责任。同 时,保证按照法律法规的要求从事网络食品经营活动。 法定代表人(负责人)签字: 备案单位盖章: 年 月 日 备案部门 经办人意见 签字: 年 月 日 备案部门 审核人意见 签字: 年 月 日 注: 1. 第三方平台提供者备案号格式为:津 + (市)+网食备字 + 〔备案年份〕+1 位大写 英文字母 +4 位阿拉伯数字。其中,大写英文字母为交易主体类型码, A 代表第三方平 台提供者, 4 位阿拉伯数字为流水号。 2. 通过自建网站交易的食品生产经营者备案号格式为:津

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