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天津市网络食品交易主体备案信息登记表
备案号:津( )网食备字〔 〕第 号
备案性质 □ 首次备案 □ 变更备案 □ 注销备案
□ A 类 网络食品交易第三方平台提供者
备案主体
□ B 类 自建网站交易的食品生产经营者
类 型
□ C 类网络餐饮服务第三方平台分支机构
名 称
住 所
社会信用代码
备案主体 主体业态 □食品生产 □ 食品销售 □ 餐饮服务
信 息
食品生产(经营)许可证编号
(仅B 类备案主体需填写)
网络餐饮服务第三方平台提供者
名称 (仅C 类备案主体需填写)
网络餐饮服务第三方平台提供者
地址 (仅C 类备案主体需填写)
姓 名 联系电话
法定代表人
身份证件类型
(负责人)信息
证件号码
姓 名 联系电话
网站负责人
身份证件类型
信 息
证件号码
姓 名 联系电话
网络食品安全管
理机构负责人或
身份证件类型
者专职食品安全
管理人员信息
证件号码
网站名称
网站域名
网站信息
网站 IP 地址
电信业务经营许
可证编号或 ICP
备案号
本单位承诺备案所提交的全部材料真实、合法、有效,并承担一切法律责任。同
时,保证按照法律法规的要求从事网络食品经营活动。
法定代表人(负责人)签字:
备案单位盖章:
年 月 日
备案部门
经办人意见 签字:
年 月 日
备案部门
审核人意见 签字:
年 月 日
注: 1. 第三方平台提供者备案号格式为:津 + (市)+网食备字 + 〔备案年份〕+1 位大写
英文字母 +4 位阿拉伯数字。其中,大写英文字母为交易主体类型码, A 代表第三方平
台提供者, 4 位阿拉伯数字为流水号。
2. 通过自建网站交易的食品生产经营者备案号格式为:津
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