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医院感染管理工作自查及整改记录医院感染自查整改记录 根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、 重点部门进行了全面的检查。 现就自查结果及整改意见、 措施和具体 整改责任落实汇报如下： 一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾： ( 一) 我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。 我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各 项医疗管理制度职责。 医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求， 定期深入科室进行监督检查， 督促核心制度的落实， 检查结果以质量 分的形式与医院绩效考核方案挂钩， 有效地促进了医疗质量和医疗安 全管理的持续改进。 ( 二) 加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断 提高。 我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科 室有关人员签定安全责任书。 加强了法律、 法规及规章制度的培训和 考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质 量控制科召开会议， 认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患， 找 出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行 质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。 加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各 科室每季度必须考核一次， 医务科、护理部每半年必须举办一次全院 性的三基考核，参考率、合格率务必达 95%以上。 ( 三 ) 健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害 事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。 ( 四) 护理管理方面 (1) 护理管理组织 能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长 及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执 业。 (2) 护理人力资源管理 每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查 房等。按计划认真执行完成。 (3) 临床护理管理 树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术 期患者实施术前访视和术后回访， 设计了规范的计划。 各科室高度重 视健康教育工作，制定了健康教育内容。 ( 五) 、医院感染管理 (1) 建立健全了医院感染管理组织 根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控 制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任， (2) 医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实 我院根据实际情况和任务要求， 每年制定医院感染管理工作计划， 做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，近期医院感 染管理工作情况， 解决日常工作中发现的带有普遍性的问题， 布置下 一时期的工作重点。 (3) 加强了医院感染管理知识的培训， 不断提高医护人员的医院感 染控制和消毒隔离意识 (4) 认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作， 降低了医院感 染率，从未发生医院感染爆发流行现象。 加强了一次性使用用品的管 理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性 使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、 储存和发放， “三证”齐全。 各科室按需领取，做到先用，有效期内使用。一次性使用用品用后， 由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。 二、存在问题： ( 一) 某些医疗管理制度还有落实不够的地方。 个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨 论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。 患者病情评估制度不健全， 对手术病人的风险评估， 仅限于术前讨论 或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。 ( 二) 抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。 个别医务人员抗菌药物使用不合理， 普