医药代表备案信息表(2020样式).pdfVIP

医药代表备案信息表（样式） 备案号： No.******** 姓名 性别 照片 证件种类及号码 学历 专业 所代表的药品上市 许可持有人名称 统一社会信用代码 合同（授权） 合同（授权） 起始日期 终止日期 授权推广的药品类 别和治疗领域 药品上市许可持有 本单位（或个人）保证上述内容不存在任何 人对信息真实性的 虚假情况，并对上述内容的真实性、准确性 声明 承担全部责任。 （示例） 备案平台提示 （医药代表信用记录等） 打印日期： 年 月 日