Felty综合征专题教学讲义.ppt

Felty综合征是指具有类风湿关节炎(RA)、粒细胞减少和脾大的三联征, 是类风湿关节炎的一种少见特殊类型。 Felty综合征发病多在40-70岁的慢性类风湿关节炎患者, 亦有个别幼年发病者。发病率约占RA患者的1%左右，白人发病率高于黑人，男女比例约为1：3。 Felty综合征多在类风湿关节炎病程数年到数十年以上时出现，一般男性患者病程相对较短。 具体发病机制不清，有一定遗传倾向和家族聚集倾向，有家族史者发病机会较无家族史者高7倍，推测由于多种自身免疫因素共同作用。HLA-DR4呈现高度相关性，并DQβ3b和C4B无效等位基因有关，与HLA-DQw7的相关性相对较低，有文献等发现DR4在Felty综合征中出现的频率增高主要由于Dw4亚型的增高引起。 病程中反复出现小腿胫前溃疡, 呼吸道、泌尿道或不明感染灶的感染，感染的原因主要与粒细胞数量减少及功能障碍有关; 而粒细胞的减少与粒细胞生成障碍、免疫交互作用有关，也存在细胞分布的异常，部分血管内粒细胞粘附在血管内皮上，这种边缘池的增加几乎出现在所有Felty综合征患者，在某些病例可能是粒细胞减少的主要原因 Felty综合征患者可出现血小板减少，与血小板的产生减少、脾脏滞留破坏、外周血小板消耗以及外周免疫介导血小板破坏等因素有关。 中性粒细胞减少的病因和发病机制 发病机制仍未阐明，虽有几种学说被提出，但没有一种可解释费尔蒂综合征的全貌。 脾功能亢进常被认为是引起粒细胞减少的原因，但脾脏不肿大的病例中也可有粒细胞减少，脾切除后白细胞最初升高此后随访时间越长，粒细胞减少复发的频率越高。因此最多说明脾在发病中起一定作用。 一些研究显示体液因子在费尔蒂综合征的发病中起一定作用比如将费尔蒂综合征病人的血浆输给正常人可引起白细胞下降。正常情况下，还原尿睾酮可将粒细胞从骨髓中动员出来，而费尔蒂综合征病人对还原尿睾酮无反应，输入病人血浆也能封闭这种制剂的粒细胞动员作用。此外还发现粒细胞减少与循环免疫复合物相关。 最近研究发现在1/4的费尔蒂综合征病人中，有一种异常的淋巴细胞群， 这种异常的淋巴细胞与在大颗粒T细胞白血病中见到的细胞相似，但无T细胞受体β和γ链重排，这种细胞也与自然杀伤细胞相似，但未表达这一系列细胞的全部标志。在这些病例中，中性粒细胞减少可能是抗体依赖性细胞毒或大颗粒淋巴细胞抑制骨髓所致。 大约一半血管内粒细胞贴附在血管内皮上，这种边缘池在几乎所有的费尔蒂综合征中均增加在某些病例中可能是粒细胞减少的主要原因；在关节渗出中及下肢溃疡处白细胞增加，提示即使循环中粒细胞减少也确实存在边缘池粒细胞。 总之多种因素(包括抗体、免疫复合物细胞免疫)单独或者联合作用是导致粒细胞减少的原因。 临床表现 本病除了包括类风湿性关节炎的常见表现如关节肿痛、畸形之外，一般在其关节炎出现数年到数十年以上出现关节外症状。 全身表现 患者可出现全身乏力，面色苍白，体重下降等表现，查体可见贫血貌，可触及浅表淋巴结。 关节 关节病变通常呈隐匿发病，进行性关节受累，但也可急性发病，同时累及多个关节。炎症关节最敏感的体征是压痛，多数活动性发炎关节最终要出现滑膜增厚，这是最具特异性的体征，典型病例其手部小关节(特别是近端指间关节和掌指关节)，足、腕、肘及踝关节呈对称性受累，但最初表现可发生在任何关节。晨起后或长时间休息后关节僵硬超过30分钟者常见，午后可出现疲劳与不适，关节畸形可发展迅速，尤其是屈曲挛缩、手指尺侧偏移。 肝大 肝功能损害患者可有轻中度肝大，部分患者可发生肝功能损害，黄疸较为少见，提示肝细胞的损害及胆管系统损害并不明显。有文献报道还可以有门脉高压症、胆汁淤积以及肝硬化等表现, 这与肝脏结节性再生有关，肝内微血管闭塞导致局部缺血，为了维持肝脏功能，肝脏再生形成结节，从而引起门脉高压。 脾大 大部分患者在关节症状出现数十年之后才出现脾大，也有少数患者脾大和粒细胞减少发生在关节炎之前。 小血管炎 如肢端溃疡、紫癜等，皮肤感染后可并发溃疡，通常位于小腿胫前及踝部，且溃疡较深。 感染 由于长期粒细胞缺乏、激素和免疫抑制剂的使用，患者在病程发展过程中可合并感染如胸膜炎、周围神经炎、表层巩膜炎等，少数有葡萄球菌或链球菌引起的皮肤炎、呼吸道和口腔反复感染。还可继发真菌感染，如播散性组织胞浆菌病、白色念珠菌病等。 辅助检查 实验室检查有助于诊断, 评价疾病活动性及预后。 血常规:WBC减少，低于4.0G/L，中性粒细胞减少最为显著，最低可达0.1G/L，可伴血红蛋白和血小板减少。 急性时相反应物: 血沉增快，C反应蛋白增高。 免疫学指标: 类风湿因子阳性率达95%，常呈高滴度。免疫球蛋白增高。ANA阳性率70%-100%、HLA-DR4阳性率85-90%、抗核周因子(APF)、抗角蛋白抗体(AKA)、抗心磷脂