WX-G-020钢筋拉拔委托检测协议书.docx

锚栓/植筋检测委托协议书 委托编号： 单位工程编号： （WX-G-020） 委 托 单 位 填 写 委托单位 试件编号 工程名称及部位 委托人 规格及牌号 代表数量 区域质检站 工程所在区域 试 验 依 据 □《基坑土钉支护技术规程》 CECS 96:97 □《岩土锚杆（索）技术规程》 CECS 22:2005 □《建筑基坑土钉支护技术规程》 JGJ120-99 试 验 项 目 □现场检测拉拔至钢 筋强度标准值 □现场检测拉拔 至 KN □现场检测抗拔 破坏荷载 其他依据 □ 其他项目 □ 相 关 信 息 试件编号 试验类型 代表数量 F : 龄期： 基材强度等级： !: 牌号及规格： 粘结剂名称类型： 1： 检验形式：口 模拟件 口工作件 钢筋栽植部位 钢筋种类及规格 植筋龄期 设计何载 注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件。 检 测 试 验 样品状态： 外观：□正常 □不正常 异常状态描述 数量：□符合 □不符合  构 填 写 见证试验 □:是 □:否 收样人 年 月 日 注：检测机构对试验结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。 检测试验机构：北京城建检测科技有限公司 联系电话：010通讯地址：北京市海淀区学院南路 62号院 邮政编码： 100081 传真号码： 010送样人： 需要报告时间： 联系电话： 报告发放形式：□自取 □送递 样品处理形式：□废料 □保留 注：本协议书一式二份， 一份检测试验机构保留存档， 一份委托单位保存并为领取报告的依 据，本协议书不得涂改。 建筑锚栓/植筋）委托检测协议书（X-A-0-20） 委托编号： 委托日期： □见证 委托单位及工程名称（单位工程编号） 工程部位： 委托人： 试件编号： 龄期： 基材强度等级： 代表数量：检验形式：口 模拟件□工作件来样方式□委托方送样检测 代表数量： 检验形式：口 模拟件 □工作件 来样方式 □委托方送样检测 □委托现场检测 □委托抽样检测 费用支付方式： □现金 □支票 □计账 检测费用： 报告形式 :□仅最终检测报告 □阶段检测报告 委 托 单 位 填 写 其它要求:检测项目： 其它要求: □现场检测拉拔至 KN □现场检测抗拔破坏荷载 □其它： □ 《混凝土用建筑锚栓技术规程》 □其它 检测依据： 检测 样品状态： □符合检测要求 □需要说明： 单位 样品数量： □符合检测要求 □需要说明： 填写 核对人: 收样人： 收样日期： 年 月 日 1、委托单位应据实、完整填写清楚检测样品信息，对所提供的一切资料及样品代表性、真实性负责。 明 2、检测单位对检测报告的真实性、准确性负责，并保证委托单位的机密信息和所有权。 3、 委托单位： 通讯地址： 联系电话： 传真号码： 邮政编码： 检测单位：北京城建检测科技有限公司 通讯地址：北京市海淀区学院南路 62号 联系电话62212959传真号码：邮政编码： 100081