北京市公共安全教育基地分类分级评估工作申请表.pdf

北京市公共安全教育基地 分类分级评估工作 申 请 表 申请单位： （公章） 负 责 人： 联 系 人： 联系电话： 电子邮箱： 申请日期： 北京市应急管理局 制 填 报 和 装 订 说 明 一、本表是“北京市公共安全教育基地分类分级评估工作”的重要 依据。所列各栏目应详细填写，各项内容必须真实客观，表达准确清 晰。 二、用 A4 纸打印，左侧装订，分别盖章，电子版、扫描件、纸 质版各 1 份。不必另行制作封面， 不宜采用胶圈、 文件夹等带有突出 棱边的装订方式。 三、应严格按照本表格式填写和打印，不得自行改变版式、删除 和增加栏目。 四、表中有选择项的栏目，请在相应项的□内打勾（√） 。 一、基本情况 基地名称 基地地址 单位性质 □政府部门， □事业单位， □企业单位， □其他（ ） 单位负责人 负责人电话 单位联系人 联系电话 联系人邮箱 单位传真 基地面积 基地网址 □室内基地： □外内基地； □室内外结合基地； 场所属性 □ 公共安全类教育馆（基地）□ 科技馆 □文化教育馆 □其他场馆（请注明： ） 申请类型 □ 初次申请 □复评申请 □级别变更申请 拟申请级别 □ 综合类一级 □ 综合类二级 □专项类 单位管理人员数 安全教育讲师数 政府资金 每年基地投入资金情 其他投入 况（万元） （说明来源） 单位名称 详细地址 主管单位情况 邮政编码 联 系 人 联系电话 二、资源与能力状况 年总受众量 （万人次/年，含外出培训） 基地单日峰值受众量（人次 /天） 基地设计接待量（人次 /年） 是否有移动宣教设备 移动设备涉及门类 承担或参与国家、 市级、区级安 全教育活动情况（可另附） 用于安全教育的 基地建筑面积 平方米 平方米 室外面积： 简述（上限 800 字） 安全教育展项介绍（含展品名 称、数量、内容、手段等）