北京市安全文化建设示范企业集团复评申请表2020版.pdf

北京市安全文化建设示范企业集团 复评申请表 单位名称 申请时间 手 机 联 系 人 座 机 传 真 电子邮件 示范企业集团基础条件情况 （打√或依实际情况填写，申报单位必须如实勾选、填写）： □ 管辖范围内所有企业复评前 3 年未发生较大及以上生产安全责任事故， 或 社会影响较大的责任事故。 □ 注册资本在 5000 万元人民币以上，具有独立法人资格，至少拥有 5 家子 公司，且至少有 2 家管辖企业获得北京市及以上安全文化建设示范企业称 号。 □ 已开展安全生产标准化创建工作。 □ 具有 GB/T28001 职业健康安全管理体系认证。 □ 具有所属行业普遍通用的管理体系认证，认证名称 ： 。 □ 建立有系统的安全管理体系，体系名称： 。 对照《评定标准》自评得分： 。 企业基本情况 （主要说明企业人员、设备、生产线、现场环境等基本情况及变更情况。） 申请单位意见： 申请单位代表人 (签名 ) ： （申请单位盖章） 年 月 日 推荐单位意见：（自主申请单位不用填写） 本单位已审查被推荐单位申请资格、申报材料的真实性和完整性，并确 认无误。 推荐单位代表人 (签名 ) ： （推荐单位盖章） 年 月 日 企业集团组织结构表 安全文化建设示 安全管理体系认证 序号 公司名称 类别 范企业命名情况 情况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 注：请填写所有下属企业实体信息，“类别”填写子公司、分公司、参 股公司或注明其他类别； “命名情况”填写北京市级或全国级；“认证情 况”填写安全生产标准化等级、职业健康安全管理体系或其他行业认 可的管理体系认证情况。