国立成功大学艺术中心演艺场地.doc

309260000Q950002 - PAGE 1 - 097111301 國立成功大學藝術中心演藝場地 申請總表 一、申請活動名稱： 1申請者 ： (個人姓名或團體、法人組織名稱) 2負責人：職稱 姓名 (限團體、法人組織填寫) 3計畫聯絡人： 電話： 傳真： 4 申請性質： 自由申請，在經費上是： 儘可能申請到本中心之補助，上限為__________，下限為___________。 不向本中心申請經費。 □按本中心所開放之計畫申請，該計畫名稱為____________________ 二、申請活動空間 (請按意願順位填寫可舉辦活動處，括號內數目字代表座位數) ___成杏廳(586) ___成功廳(906) ___鳳凰樹劇場(186) ___華立廳(214) ___格致廳(820) ___中正堂(6375~8475) 聲明：以上空間目前皆非本中心管理，僅為代為申請與接洽。 三、申請活動時間表 舞台堪查 滯留台南時間 (非南部團體用) 運入舞台道具時間 裝台時間 彩排時間 觀眾入場時間 表演時間 四、空間管理單位的使用政策 成大藝術中心為單一化藝文單位接洽窗口，願代為各藝文團體接洽成大各空間管理單位，然各單位皆有其空間的使用政策，在租借、使用成大各空間前，已熟讀以下網址的相關辦法： 成功廳： 03/geneaff/index.php?option=com_content&task=view&id=48&Itemid=43 成杏廳： 29/index2.htm 鳳凰數劇場： .tw/Ncku_4/Art_4_1.php?newsid=1 並願意配合其政策之執行，並在企畫書之撰寫中，將上述相關規定考慮在內。 申請者經詳讀　貴會場地申請相關 辦法，遵循該基準提出本申請，如蒙 通過，申請人願遵循相關辦法。 二、茲聲明申請書上所填資料及提供之相 　　關附件均屬事實。 　　 申請日期：民國　　年　　月　　日 （申請單位印鑑章或申請人簽章） A．個人資料表（個人申請者請填此表） 1姓名： 2 □男 □女 3 生 日 民國 年 月 日 4身分證字號： 5戶籍 市 鄉鎮 里 鄰 路 段 巷 弄 號 樓之 □□□ 地址： (縣) 市區 (街) 郵遞區號 6連絡 □□□ 地址： 郵遞區號 7電話：(公) (宅) 行動電話： 8傳真： 9現職： 10專長： 11 最高學歷及 專業訓練 學校或機構名稱 主修 學位或證書 在學或修業年度 12 重 要 專 業 經 歷 起迄期間、服務單位及職稱 13重要活動或發表紀錄 年度 展演或發表紀錄 14重要作品：（如為出版品，請註名名稱及出版單位） 15得獎紀錄： 年度 作 品 名 稱 年度 獎 項 名 稱 16近一年訓練、演藝活動補助： 計畫名稱 總經費 補助經費 補助單位 備註 B．團體資料表（團體申請者請填此表，成大系所免填，成大社團請至少填5~10項） 1團體名稱： 2成立日期：民國 年 月 日 3立案日期：民國 年 月 日 4立案字號： 5統一編號： 6負責人：職稱 姓名 電話： 傳真： 7立案 市 鄉鎮 里 鄰 路 段 巷 弄 號 樓之 □□□ 地址： (縣) 市區 (街) 郵遞區號 8聯絡 市 鄉鎮 里 鄰 路 段 巷 弄 號 樓之 □□□ 地址： (縣) 市區