2019年呼吸机相关性肺炎的预防与控制.pptVIP

呼吸机相关性肺炎的预防与控制 一个仍被严重忽视的临床难题 2019 年 10 月 呼吸机相关性肺炎（ VAP ） ? 定义： 呼吸机相关性肺炎 (V AP) 是 患者接受机械通气 48 h 后和停用机 械通气 48 h 内发生的肺部感染，是 机械通气过程中常见而又严重的并 发症之一。 ? 持续应用时间 5 天， 1%-30% ； 7 天 50% ； 10 天 70% ； ? 4 天内发生的为早发性 VAP ，≥ 5 天 为晚发性 VAP VAP 发生机制与危险因素 1 人工气道的建立削弱了正常的气道防 御机制，如上呼吸道的加温、加湿、过 滤纤毛运动等 2 人工气道存在影响吞咽功能，并使得 咳嗽的能力效率下降。咽喉部具有防止 细菌侵袭呼吸道的作用； 3 插管对呼吸道的影响： ①将口咽部定植菌直接带入下呼吸道； ②外界细菌绕过上气道防御系统，侵入 下呼吸道； ③机械损伤气管黏膜 4 内源性因素：口、鼻、鼻窦、胃肠的 分泌物 + 细菌迁徙； 5 外源性因素：雾化、冷凝水、生物膜、 各种操作。 VAP 病原菌 ? 细菌占 90% 以上 ? 混合感染占 40% ? G - 杆菌 75% ， 包括铜绿假单孢菌、变形杆菌属、 不动杆菌属 ? G + 球菌 52%. 主要为金黄色葡萄球菌。 ? 早发性 VAP 中主要是非多重耐药菌。 以肺炎链球 菌、流感嗜血杆菌常见，晚发性 V AP 为多重耐 药菌。如铜绿假单孢菌和鲍曼不动杆菌、 MRSA 等 耐药菌多见 ? 近年来革兰阳性球菌引起的 V AP 有增加趋势，特 别是 MRSA V AP 初步诊断 咳嗽、咳痰或原有下呼吸道感染出现咳嗽、 咳痰明显加重或痰液性状显著改变 , 并有下 列情况之一者 1. 发热 2. 白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高 3. 痰呈脓性 4. 肺部罗音 , 或与入院时比较肺部体征 有明显恶化 5.X 线显示肺部有炎症性病变或与入院 时比较出现新病变 , 并排除非感染性原 因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺 癌等 【病例】 患者男性， 76 岁 , 慢支呼衰入院 , 气 管插管和抗菌治疗后一度好转 , 近 1 周咳嗽明 显加重 , 痰量增多，痰色稍黄，发热 38.5C ， 查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺 炎 经人工气道吸痰培养结果： 不动杆菌 、肠球菌 V AP 预防 减少囊上分泌物 + 细菌负荷 经口插管（胃管 ） 口腔清洁 声门下吸引！ 气囊管理！！ 半卧位（ 30-45 °） 减少制酸剂使用 气囊管理 经气囊吸入是导致 VAP 的最主要途径 口咽部定植菌多 为厌氧菌及耐药 菌，引起的下呼 吸道感染很难控 制。 气囊管理 气囊上方常常集聚着分泌物，带有病原菌的分泌 物可以渗漏进入下呼吸道。使用气囊上方带侧腔 的气管插管，可以连续吸引声门下气囊上方分泌 物 气囊管理 ? 高容低压 ： 气囊直径是病人气 管直径的 1.5-2 倍；气囊内压力 等于气囊对气管壁的压力； ? 压力 20cmH 2 O 气囊充气不足， 不能有效封闭气囊与气管间的间 隙，容易导致气囊上方的分泌物 误吸进入下呼吸道，增加发生 VAP 的风险； ? 压力 33cmH 2 O 引起支气管黏 膜血液循环障碍、黏膜水肿甚至 坏死。 建议： ? 25cmH 2 O 气囊压力 30cmH 2 O 。 1.5-2.0 倍 气囊管理 ? 1 机械通气时，发现漏气及时补 充； ? 2 用手指感觉充气囊的充盈度； ? 3 计算气囊内注入气体的容量； ? 4 最小封闭压力：理想的气囊压 力为有效封闭气囊与气管间隙的 最小压力。 ? 5 应用气囊测压表。 V AP 与气囊管理小结 1. 有以下征象时提示气囊封闭不足： 呼吸机向病人肺内送气时，从口唇向外吐 泡沫。 呼吸机向病人肺内送气时，喉部有声响出 现。 2. 囊上及口咽部吸引：每次吸痰完毕常规进 行囊上及口咽部吸引，如分泌物较多，应 勤吸或持续吸引，分泌物较少时，可适当 延长吸引时间。 V AP 与囊管理小结 此 气囊管理是避免插管后及呼吸机相关 性肺炎的关键一环； 严格遵守无菌操作规范。 及时清除口咽部及囊上分泌物可切断 “痰湖”的源泉，封好气囊是防止囊 上分泌物下渗到肺内的关键。 气囊放气或拔除气管插管前应确认气 囊上方的分泌物已被清除 预防 VAP 的一般性预防措施 洗手 洗手是预防 VAP 发生的最 基本 , 有效的措施 , 能减少交叉感 染。 体位 仰卧 V AP 发 病率 23 ％ 半卧 V AP 发 病率 5 ％ 平卧位可增加胃液反流、口 咽部细菌定植和误吸的危险 性 , 从而导致 VAP 的发生。美 国疾病预防控制中心 (CDC) 以 及许多研究者都推荐为病情允 许的机械通气病人采取半卧位 ( 抬高床头 30 °～ 45