舟山市起重机械定期（首次）检验申请单.docVIP

ZSTJ/JL-14-01.04.00 舟山市起重机械定期（首次）检验申请单 检验类别：（□ 定期检验 □ 首次检验） 编号： 申请单位名称 申请单位通讯地址 申请单位联系人姓名 申请单位联系人手机 使用单位名称 使用单位地址 制造、安装许可证编号 （型式试验证书编号）* 数量(台) 设备品种（型式） 产品型号规格 出厂编号 提交的资料： 申请单位联系人（签字）： （申请单位公章或者专用章） 年 月 日 约请检验时间 年 月 日 约定报告领取方式 □ 自取 □ 邮寄 （以上信息由申请检验单位填写，设备数量较多、表格不够时可另附页） 受理人 受理时间 年 月 日 实施检验时间 年 月 日 备 注 1、约定检验报告邮寄的，请将收件人姓名、单位、地址、联系电话等信息注明如下： 2、其他说明： 说明：标“*”栏系首次检验时填写项目，国内生产的起重机械填写制造、安装许可证编号，进口的起重机械填写型式试验证书编号；本申请单与检验原始记录一并归档，如被检设备数量较多时，可只存档一份，其余记录在记事栏内注明“申请单存放于编号为××××的档案盒内”。 检验机构地址：舟山市新城千岛街道体育路10号A16座3楼；