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附件 2-4
河北省省本级医疗保障定点体检医疗机构申请表
填表日期: 年 月 日
医疗机构名称 法定代表人
营业面积
(公章) 及联系电话
医保联系人 距最近省本级
依托医院 米
及电话 体检定点距离
医疗机构 ①非营利性□营利性□ 体检线
体检项目数量
性质 ②公立□ 民营□ 数量
机构地址 用房产权性质 自有□ 租赁□
执业许可证
登记号
银行账户名称 银行账户号码
开户银行 银行行号
职工人数 社保参保缴费人数
医师(人数)
医技人员
注册护士(人数)
主任 副主任 主治 (人数)
人员 医师
医师 医师 医师
常规体检项目 个 项目数量、价格清单
费用
情况 月体检
体检次均费用(元)
人次
业务
信息 服务商: 系统名称: 系统版本号:
系统
化建
设情
财务
况 服务商: 系统名称: 系统版本号:
系统
填表说明:
开展的体检项目及价格清单需另附材料。
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