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医院等级考核自查报告
我院设有独立的医院感染管理科，共3人专职负责感染控制及传染病防治工作。实行医院感染管理三级网络组织。对照《医院感染管理办法》、《传染病防治法》等法律法规，及时制定并完善了医院感染控制及传染防治各项规章制度、工作流程及规范。
一、医院感染方面：
定期开展医院感染各项检测及耐药菌株检测，每半年以红头文形式发一期医院感染危险因素分析。对医院感染控制重点项目开展了前瞻性调查：包括呼吸机相关肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等，有原始登记资料，且每季度对数据进行总结及反馈。特别对重点科室如血透室、ICU、感染性疾病科、新生儿科、血液科、手术室、中心供应室、内镜中心、产房等加强督查，从自查看均严格执行相关规章制度和技术操作规范。手术室器械消毒符合标准；新生儿室有独立的区域，有抢救室、隔离室；重症监护室抢救措施、人员比例符合规定；血透室严格按照验收的标准执行；内镜记录齐全，消毒符合规定；新进消毒液、消毒器械或一次性使用医疗器械、器具均证件齐全。对多重耐药菌感染及非结核分枝杆菌的控制措施有制度、有报告、有反馈。及时参与抗生素合理应用的督导和落实。
二、传染病方面：
门诊实行预检分诊制度，有独立的感染性疾病科，发热门诊、手足口门诊等。传染病有独立的网络直报系统，报告率100%，漏报率0.
医院感染及传染病均能及时组织医务人员学习相关知识。及时对全院医务人员进行全员培训。有计划、实施、总结、考试。
对于个别暂时没有做到位的工作，我们正在积极改善。
感管
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