椎管内麻醉并发症防治专家共识 1478 0.ppt

椎管内血肿的预防 ⑴ 穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺 ⑵ 对有凝血障碍及接受抗凝治 疗的患者尽量避免椎管内阻滞 1 ）凝血功能异常者，根据 PLT 、 PT 、 APTT 、 FIB 等指标评估患者凝血状态。椎 管内阻滞血小板计数的安全低限，目前尚 不明确。一般认为，血小板低于 80 × 109 ／ L 椎管内血肿风险明显增大 2 ）关于围手术期应用不同抗凝药物治疗 的患者，可参考美国专家共识 3 ）依据抗凝治疗的反应，确定神经功能 监测的时间间隔，对行溶栓治疗的患者应 每 2 h 进行 1 次神经功能检查 （ 3 ）产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻醉前血小板下 降的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降提示椎管内血肿 的风险较大 ? 诊断及治疗： ? (1) 新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、 大小便失禁； ? (2) 尽可能快速地进行影像学检查，最好为磁共振 成像 (MRI) ，同时尽可能快速地请神经外科医师会 诊以决定是否需要行急诊椎板切除减压术； ? (3) 椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果 断处理，避免发生脊髓不可逆性损害，脊髓压迫 超过 8 h 则预后不佳。 围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则（ 1 ） 普通肝素 1 ）静脉注射： 至少 停药 4 h 、 凝血指标恢复正常之后，方可行椎管内穿刺、 置管或拔管；椎管内穿刺、置管或拔管 1 h 后 方可静脉应用肝素 2 ）皮下注射肝素：每日 <10 000 单位的小剂量肝素，椎管内阻滞无禁忌， 衰弱的患者，应加以注意；每日 >10 000 单位则处理同静脉应用肝素；皮下 应用 5 d 以上应于椎管内阻滞和导管拔除之前进行血小板测定，保证血小板 计数正常。 低分子量 肝素 1) 低分子量肝素与抗血小板药物或口服抗凝剂联合应用增加椎管内血肿的风 险 2) 术前应用低分子量肝素者，施行单次脊麻是最安全的椎管内阻滞方法。 3) 血栓预防剂量给药后 至少 12 h 、治疗剂量给药后 至少 24 h ，方可施行椎管 内阻滞 ( 穿刺、置管或拔管） 4) 术后需用低分子量肝素预防血栓形成者，应于椎管内穿刺 24 h 以后 ，且导 管拔除 2 h 以上，方可应用低分子量肝素 口服抗凝 剂 1) 椎管内阻滞前应停用，并确认 PT 和 INR 恢复正常 2) 术前口服华法林治疗超过 36 h 者，应每日监测 PT 和 INR 。长期口服华法 林的患者停药后 3 ～ 5 d ， PT 和 INR 方可恢复正常 3) 术前 36 h 内开始华法林治疗者，不影响患者的凝血状态 4) 拔除椎管内留置导管时机为 INR<1.5 围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则（ 2 ） 抗血小板药物 1) 单独应用阿司匹林或非甾体抗炎药 (NSAID) 不增加椎管 内阻滞血肿发生的风险，但与其他抗凝药物联合应用则 增加出血的风险； 2) 施行椎管内阻滞前推荐的停药时间：噻氯匹定 (ticlopidine) 为 14 d 、 氯吡格雷 (clopidogrel) 为 7 d 、血 小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa 受体拮抗剂依替非巴肽 (eptifibatide) 和替罗非班 (tirofiban) 为 8 h 、阿昔单抗 (abciximab) 为 48 h 。 中草药 中草药，如大蒜、银杏、人参等，不增加椎管内阻滞血 肿发生的风险 , 但其他抗凝血药物联合应用，会增加出血 并发症的风险。 溶栓药和纤维 蛋白溶解药 一般认为 溶栓治疗 10 d 内 椎管内阻滞应视为禁忌，在椎 管内阻滞后 10 d 内 应避免应用该类药物。 在行椎管内阻滞穿刺过程中，偶可因穿刺针或置 管刺破硬脊膜外腔血管，见血液经穿刺针内腔或 导管溢出。对于凝血功能正常的患者，此情况极 少导致严重后果 ( 如硬膜外血肿 ) ，但对于穿刺置管 后 出血不止并且有凝血功能异常或应用抗凝治疗 的患者，则是硬膜外血肿的危险因素。处理： (1) 是否取消该次手术，应与外科医师沟通，权衡利 弊，根据患者具体情况作出决定。 (2) 若仍行椎管 内阻滞，鉴于原穿刺间隙的出血，难以判断穿刺 针尖所达部位是否正确，建议改换间隙重新穿刺。 (3) 麻醉后应密切观察有无硬膜外血肿相关症状和 体征。 2. 出血 3. 感染 椎管内阻滞的感染并发症包括穿刺部位的浅 表感染和深部组织的严重感染。前者表现为 局部组织 红肿或脓肿，常伴有全身发热。后 者包括蛛网膜炎、脑膜炎和硬膜外脓肿。 临床表现： 1. 症状延迟出现，最早 1 天、最晚 7