放射性同位素异地使用备案表.pdfVIP

附表 1 放射性同位素异地使用备案表 受理编号：备案编号：苏环辐备〔〕号 单位名称 （盖章） 辐射安全许可证号 单位详细地址 邮编 辐射安全负责人 联系电话 项目负责人 联系电话 设备名称 核素名称 出厂日期 出厂活度（ Bq ） 放射源编码 放射源标号 异地作业内容 计划作业详细地址 接收单位 计划作业起止时间 自年月日至年月日 经办人 联系电话 附件： □1.辐射事故应急预案 □ 2.操作规程 使用（移入）地省级生态环境备案： 经办人： （公章）年月日 移出地省级生态环境部门备案： 经办人： （公章）年月日