原发性肝癌的诊断和鉴别诊断.docxVIP

原发性肝癌的诊断和鉴别诊断 摘自南京解放军第八一医院肿瘤内科刘秀峰主任医师 （一）高危人群的监测 35~40 岁以上的 HBV 、HCV 感染者，中老年男性中 HBV 载量高者、 HCV 感染者、 HBV 和 HCV 重叠感染者、嗜酒者、 合并糖尿病或肥胖者以及有直系亲 属肝癌家族史者，均为肝癌的高危人群，应该严密监测，每 6 个月行 AFP 及肝 脏超声检查一次。 （二）临床表现 具备高危因素，合并肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者， 应高度警惕肝癌可能。 （三）体征 1．多数肝癌患者无明显相关阳性体征。 2．合并高危因素者，出现肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、腹水、 脾大等，应警惕肝癌可能。 3．肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。 4．临床诊断为肝癌的病人近期出现咳嗽、咯血、骨痛、病理性骨折、左 锁骨上淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 （四）辅助检查 1．血液生化检查 对于原发性肝癌， 可能出现血液碱性磷酸酶、 谷草转氨酶、 乳酸脱氢酶或 胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。 2．肿瘤标志物检查 AFP（甲胎蛋白）是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。 3．影像学检查 （1）腹部超声（US）检查：US检查因操作简便、价廉、直观，已成为肝脏检 查常用且重要的方法。 对于肝癌与肝囊肿和肝血管瘤等的鉴别诊断有较大参考价 值，但因解剖部位及操作者手法和经验等因素的限制， 使其检出敏感性和定性准 确性受到一定影响。实时 US 造影可动态观察病灶的血流动力学情况，有助于提 高定性诊断能力。而术中 US 直接在开腹后的肝脏表面探查，避免了超声衰减和 腹壁、肋骨的干扰，可发现术前影像学检查皆未发现的肝内小病灶。 CT检查：CT的分辨率高，特别是多层螺旋CT,扫描速度极快，数秒内 可完成全肝扫描， 避免了呼吸运动伪影； 可进行多期动态增强扫描， 最小扫描层 厚为0.5mm，大大提高了肝癌小病灶的检出率和定性准确性。增强扫描除可清晰 显示病灶的数目、大小、形态和强化特征外，还可明确病灶和血管之间的关系、 肝门及腹腔有无淋巴结肿大、 邻近器官有无侵犯， 为临床准确分期提供可靠的依 据。 MRI 检查：无放射性辐射，组织分辨率高，可以多方位、多序列成像， 在显示肝癌病灶内部的组织结构如出血坏死、 脂肪变性等及对包膜的显示均优于 CT和US。特别是高场强MR设备的不断普及和发展，使 MR扫描速度大大加 快，可以和 CT 一样完成薄层、 多期相动态增强扫描， 充分显示病灶的强化特征， 提高病灶的检出率和定性准确率。另外， MR 功能成像技术 (如弥散加权成像、 灌注加权成像和波谱分析 )以及肝细胞性特异性对比剂的应用，均可为病灶的检 出和定性提供有价值的补充信息， 有助于进一步提高肝癌的检出敏感率和定性准 确率以及全面、准确地评估各种局部治疗的疗效。 上述三种影像学检查技术优势互补，故强调综合检查。 正电子发射计算机断层成像 (PET-CT)： PET-CT 是将 PET 与 CT 融为一 体而成的功能分子影像成像系统，既可由 PET 功能显像反映肝脏占位的生化代 谢信息，又可通过 CT 形态显像进行病灶的精确解剖定位，并且同时全身扫描可 以了解整体状况和评估转移情况， 达到早期发现病灶的目的， 同时可了解肿瘤治 疗前后的大小和代谢变化。但是， PET-CT 在我国大多数医院尚未普及应用，且 其肝癌临床诊断的敏感性和特异性还需进一步提高， 不作为肝癌诊断的常规检查 方法，可做为其他方法的补充。 选择性肝动脉造影： 选择性肝动脉造影是侵入性检查， 同时进行化疗和 碘油栓塞还具有治疗作用， 可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况， 适用于其他 检查后仍未能确诊的患者。 肝癌诊断策略 肝细胞癌的诊断取决于三个因素，慢性肝病的背景，AFP的水平和影像学的 检查结果。 1 ?患者有乙型或丙型肝炎后肝硬化， > 400卩g/L续1个月或》200卩g持续2 月，影像学检查发现肝内占位，且B超、CT或MRI至少有1项有典型的肝癌表现， 可以诊断为肝癌。 2.肝癌高危人群若影像学检查发现肝内占位， 且B超、CT或MRI至少2项有 典型的肝癌表现，无论AFP是否升高，均可以诊断为肝癌。 3 ?对AFP > 400卩g/L而US检查未发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、活 动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤；如能排除，应作CT和/或MR I等检查。如AFP 升高但未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起 AFP增高的情况外，还应密 切追踪AFP的动态变化，将US检查间隔缩短至1?2个月，需要时进行CT和 (或)MR I检查。若高度怀疑肝癌，建议做 DSA肝动脉碘油造影检查。 4.肝内占位性病变， AFP 无升高且影像学检查无肝癌特