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附表 4
废放射源回收（收贮）备案表
申请文号：受理编号：批准文号：苏环辐备号
送贮单位填写 接收单位填写
单位名称 (盖章 ) ： 单位名称：
证书编号： 证书编号：
通讯地址： 通讯地址：
经办人： 经办人：
电话/传真： 电话/传真：
邮编 : 邮编:
回收（收贮） 时间 年 月日
附件： □ 1. 送贮单位许可证 □ 2.接收单位许可证
□3.放射源编码卡及废源回收证明复印件 □ 4.其他送贮申请、协议、清单
放射源清单（总计枚）
出厂活度
序号 核素 出厂日期 标号 编码 类别 用途
（Bq ）
送贮单位所在地生态环境部门备案 :
□已备案 (盖章 )
经办人：日期：
接收单位所在地生态环境部门备案：
□已备案（盖章）
经办人： 日期：
填表说明：
1 ．本表一式四份，送交单位、接收单位及各自所在地的省级生态环境部门各 1 份。
2 ．本表格式与内容不得擅自更改。放射源清单容量不够的，可另附放射源清单，并加盖送交单
位和接收单位公章。
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