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广西商标品牌奖励补助申请审批表 法定代表人 申报人名称 联系电话 （负责人） （盖章） 经办人 联系电话 企 业 □ 统一社会信 机 关 □ 用代码 单 位 事业单位 □ 类 别 社会团体 □ 法定代表人 其他组织机构 □ 或个人身份 个 人 □ 证号 基本情况（包括申 请单位基本情况、 商标基本情况及 申请单位近 3 年来 主要经营情况及 经济效益） 世界品牌实验室发布的中国品牌价值排行年度 500 强 □ 大写： 入围依据全国品牌评价标准技术委员会或品牌价 申 报 申报金额 值评价国际标准化技术委员会认证的评价体系和 项 目 （万元） 标准开展的全国性品牌价值评价行业 50 强 □ ￥ 获得地理标志商标 □ 商标马德里国际注册 □ 认定文号 （商标注册号） 开户名称 收款银行 开 户 行 账 户 银行账号 本人（单位）承诺，所提交的申报材料真实、合法、有效，如有不实之处，愿负相应的法律责 任，并承担由此产生的一切后果。资金汇入收款银行账户。 申报人承诺 法定代表人（负责人）：（签字） 年 月 日 县、（市、区）市 （盖章） 场监管局意见 年 月 日 市 市 场 监 管 局 意 （盖章） 见 年 月 日