河北省省本级医疗保障定点门诊医疗机构申请表.pdf

附件 2-1 河北省省本级医疗保障定点门诊医疗机构申请表 填表日期： 年 月 日 医疗机构名称 法定代表人 医疗机构 （公章） 及联系电话 类别 医疗机 医保联系人 距最近省本级 米 构等级 及联系电话 门诊定点距离 医疗机构 ①非营利性□营利性□ 收费级别 营业面积 性质 ②公立□ 民营□ 医疗机 用房产权性质 自有□ 租赁□ 构地址 执业许可证 普通□ 统筹□ 申请纳入类别 登记号 慢性病□特殊病□离休□ 银行账户名称 银行账户号码 开户银行 银行行号 门诊科室数量 医技科室数量 西药： 中成药： 药品种数 耗材种数 草药: 医保目录内 西药： 中成药： 医保目录内耗材种数 药品种数 草药: 诊疗服务 医保目录内 项目数量 诊疗服务项目数量 职工人数 社保参保缴费人数 主任 副主任 主治 住院 注册护士 医技人员 西药师 中药师 人员 医师 医师 医师 医师 数量 费用 上年度门诊医疗总费用： 元 情况 门诊人次 次均费用（元） 信息 业务系统 服务商： 系统名称： 系统版本号： 化建 财务系统 服务商： 系统名称： 系统版本号： 设情 况 进销存系统 服务商： 系统名称： 系统版本号： 填表说明： 医疗机构类别分为综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、妇幼保健医院、社区卫生服务中心、社区卫 生服务站、综合门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、诊所等。 费用情况，营业满一年的提供上年度费用情况，不满一年的提供营业后所有费用情况。