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东 莞 市 特 种 作 业 人 员 体 检 表 编 号： 日 期： 年 月 日 姓 名 性 别 年 龄 工 种 贴 相 片 处 工 作 单 位 既 往 病 史 其 他 内 科 外 科 五 官 科 免责声明 血压 mm汞柱 心率 次/分 身 高 cm 眼 原 来 视 力 左 右 本人承诺无妨碍从事 （工种）特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。 签名： 年 月 日 体检医院意见 矫 正 视 力 左 右 神经及 精 神 体 重 kg （盖章） 年 月 日 辨色力 肺 及 呼吸道 四 肢 耳 听 力 左 右 心 脏 及血管 关 节 耳 疾 肝 脾 其 它 鼻 嗅 觉 其 他 医 师 签 名 其 他 医师签名 医师签名