心血管内科冠心病、高血压药历.pdf

精品文档 药历首页 建立日期： 2013 年 1 月 28 日 建立人： 姓名 张淑芹 性别 女 出生日期 1952 年 09 月 22 住院号 住院时间： 2013 年 1 月 9 日 出院时间 2013 年 1 月 26 日 籍贯 民族：汉 工作单位：无 联系方式 身高 (cm) 161 体重 (kg) 54 体重指数 20.8 血型 A 血压 140/100 （用药后） 不良嗜好（烟、 无 酒、药物依赖） 既往病史： 冠心病史、高血压病史、脑梗塞病史及慢性支气管炎病史。 既往用药史： 口服降压药、阿司匹林及间断口服利尿药 家族史：否认家族遗传史。 过敏史：无 随意编辑 精品文档 药物不良反应及处置史：无 入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心律失常 - 快速房颤 心功不全 - 心功能 3 级 高血压病 3 级 极高危 出院诊断：心力衰竭 缺血性心肌病 心律失常 - 阵发房颤、频发室上早 心力衰竭 - 心功能 III 级 高血压 3 级，极高危组 随意编辑 精品文档 临床诊断要点： 1. 女性， 间断气短 4 月余，伴有心悸 4天 既往史：冠心病史及高血压病史、脑梗塞病 史及慢性支气管炎病史。 2. 近 4 天又间断出现 4-5 次心悸，自行家中含服救心丸及口服丹参滴丸治疗，今晨再 次出现心悸，含服 15 粒救心丸无明显好转。 3.查体： T ： 36.3 ℃ P：120 次/ 分 R：20 次/ 分 BP：140/100mmHg （用药后） 心相对浊音界正常，心率 142 次/ 分，节律不规整，各瓣区未闻及病理性杂音。腹部外 形正常，腹软，肝、脾未及，剑下压痛（ + ），无反跳痛， Murphy 征（- ），双下肢无 水肿，生理反射存在，病理反射未引出，巴氏征（ - ）。 4. 辅助检查：心电图：异位心律，心率 142 次/ 分，ST-T 改变。 治疗原则： : 1.改善心肌供血，降压，降低心肌耗氧量。 2.完善相关辅助检查。 主要治疗药物： 单硝酸异山梨酯注射液 果糖二磷酸钠粉针 非洛地平缓释片 随意编辑 精品文档 坎地沙坦酯片 单硝酸异山梨酯分散片 呋塞米片 普罗帕酮片 螺内酯片 地高辛片 药 物 治 疗 日 志 2013-1-9 主诉 ：间断气短 4 月余，伴有心悸 4 天 现病史 ：该患 4 月前间断出现平卧气短，侧卧尚可，自行家中口服降压药、阿司匹林及 间断口服利尿药治疗，病情尚稳定， 2 月前病人又