省智能网联汽车道路测试申请表.pdf

附件 1 湖南省智能网联汽车道路测试申请表 一、 企业声明 测试主体 我单位声明如下： 1. 测试车辆符合对应车辆类型的强制性检验项目要求； 2. 测试车辆已在封闭测试区内进行相关实车检查及试验， 且符合智 能网联汽车道路测试相应项目的评价要求； 3. 测试驾驶人已通过相关培训合格且已被授权进行智能网联汽车 道路测试； 4. 将严格遵守《湖南省智能网联汽车道路测试管理实施细则（试 声明内容 行）》及相关法律法规规定； 5. 所提交的申请材料及相关文件真实有效。 法定代表人签字（签章） ： 单位公章： 年 月 日 二、测试主体基本信息 注册名称 注册资本 业务范围 研发、制造及试验能力说明 注：需提供附件 1-1 测试主体工商注册相关文件 三、测试车辆基本信息 生产企业 车辆型号 车辆种类 车辆识别代号 生产日期 （VIN，或唯一性编码） 发动机号 车辆颜色 最大设计总质量（ kg） 整车整备质量（ kg） 轴荷（ kg） 额定载客人数 动力型式 生产企业 发动机型号 生产企业 动力蓄电池型号 生产企业 动力电机型号 生产企业 驱动型式 生产企业 变速器型式 生产企业 制动系统型式 生产企业 转向系统型式 生产企业 ESC 型号 生产企业 环境感知系统型式 生产企业 轮胎规格 生产企业 智能网联汽车改装情况 说明 注：需提供附件 1-2 国家认可的第三方检测实验室出具的测试车辆强制性检验项目检 测报告 四、测试车辆功能说明 自动驾驶相应级别 自主式智能驾驶 功能描述 网联式协同驾驶 功能描述 注：需提供附件 1-3 测试车辆自动驾驶相应级别详细说明 五、申请测试内容 测试周期 年 月 日 至 年 月 日 测试路段 测试项目 注：需提供附件 1-4 测试车辆在相关封闭测试区或示范区运行情况自评报告 六、测试人员 测试驾驶人 序号 姓名 性别 年龄 工作单位 证件类型 证件号码