高值药品事前审核表.pdf

附件 3 高值药品事前审核表 （样表四） 姓名 性别 年龄 身高 体重 单位名 本 身份证号码 医保编码 称 人 申 认定机构名称 参保地医保经办机构名称 请 事前审核的病种 医 事前审核通过的病种 生 签 章 事前审核未通过病种 年 月 日 认 建议治疗方案 填表说明 定 机 药品通用名 构 药品商品名 意 见 剂量 单次用药剂量 频次 如每日一次、每周两次等 给药途径 如口服、静脉注射等 ( 公章 ) 一次治疗周期天数（天） 一次治疗所需的天数 治疗周期数 需要治疗的周期数 治疗周期 =一次治疗周期天数 * 治疗周期（天） 年 月 日 治疗周期数 1、通过病种认定的参保人员，应及时到定点医疗机构申请治疗，认定后超过 6 个月未进行治疗或出现中断治 医 疗达到 6 个月以上的，均应重新申请认定； 保 2 、认定机构需建签名台账或实行电子签名； 经 3 、此表可打印给参保人员留存； 办 4 、治疗周期（天）参照不超过《单行支付药品及高值药品适用病种及用药认定标准》中每个药品治疗评估周 机 构 期，且不超过一个治疗年度。 意 见 经办机构签章： 认定通过时间 年 月 日 联系 联系 患者签名 电话 地址