农村留守儿童家庭教育学生调查问卷.docVIP

　　 　　篇一:《农村留守儿童家庭教育状况调查问卷2》 　　农村留守儿童家庭教育状况调查问卷 　　（监护人问卷） 　　调查地点: ___________市______________区（县） 　　被调查人姓名 　　访问开始时间 　　访问结束时间 　　调查员姓名 　　___________乡(乡镇)_________村 □A1□□A2□□A3□□A4 ——————————— □□□A5 __________月__________日 □□A6 □□A7 —————时—————分 □□A8 □□A9 —————时—————分 □□A10 □□A11 ———————————— □□A12 西北师范大学教育学院 　　尊敬的家长你好！为了了解父母外出打工儿童的学习生活情况，我们设计了此问卷，敬请配合，请在选项代号上打“∨”或在“___”填上数字。（所有问卷资料都将严格保密） 　　一、 个人基本情况 　　1、你的性别 ⑴ 男 ⑵ 女 □ B1 　　2、你的年龄 _______岁 □ B2 　　3、你的文化程度 ⑴ 小学及以下 ⑵初、高中(中专) ⑶大专 ⑷本科及以上 □ B3 　　4、您是孩子的 ⑴ 父亲 ⑵ 母亲 ⑶ 哥哥或姐姐 ⑷爷爷或奶奶 ⑸ 亲戚 ⑹ 其他 □ B4 　　5、你们家共有_______人？当前在的有_______人？□□ B5 □□ B6 　　6、您的健康状况是？ 　　⑴ 很差 ⑵ 较差 ⑶ 一般 ⑷ 好 ⑸ 很好 □ B7 　　7、你们全家的年收入大约是？ 　　⑴ 3000元以下 ⑵ 3001—5000元 ⑶ 5000元—10000元 　　⑷ 10001—15000 ⑸ 15001——25000 ⑹ 25001以上 □ B8 　　8、您家庭的主要来源是？ 　　⑴ 务农 ⑵ 外出打工 ⑶ 经商 ⑷ 其它 □ B9 　　二、关于留守儿童学习、生活情况 　　1、你对孩子的学习情况？ 　　⑴ 一点也不知道 ⑵ 知道一些 ⑶ 非常清楚 □ C1 　　2、外出的父母对孩子的学习情况？ 　　⑴ 几乎不怎么过问 ⑵ 有时提及一下 ⑶ 很关心 □ C2 　　3、您觉得比较孩子父母外出打工前后的情况，父母对孩子的学习的关心程度？ ⑴ 下降了 ⑵ 没有太大变化 ⑶ 更重视了 □ C3 　　4、比较孩子父母外出打工前后的情况，孩子的学习？ 　　⑴ 下降了 ⑵ 没有变化 ⑶ 进步了 □ C4 　　5、您觉得孩子父母外出打工，对孩子的学习？ 　　⑴ 不好的影响大 ⑵ 没什么影响 ⑶ 好的影响大 □ C5 　　6、在你照顾期间，孩子出现过比较重大的安全事故吗？（指住院） 　　⑴没有 ⑵ 一次 ⑶ 2-3次 ⑷ 3次以上 □ C6 　　7、目前，您最担心孩子哪个方面的安全？ 　　⑴ 交通安全 ⑵ 在学校里出事 ⑶ 被人拐骗 ⑷受人欺负 ⑸其他 □ C7 　　三、关于留守儿童的家庭教育情况 　　1、家里负担孩子学习费用的压力？ 　　⑴ 很大 ⑵ 有一点 ⑶ 没什么压力 □ D1 　　2、你希望孩子的将来的教育程度达到？ 　　⑴ 小学 ⑵ 初中 ⑶ 高中（中专） ⑷ 大学 ⑸ 研究生 □ D2 　　3、在家里您督促孩子完成家庭作业吗？ 　　⑴ 很少去管 ⑵ 偶尔管一下 ⑶ 经常过问 □ D3 　　4、您觉得孩子父母外出打工后，孩子变得？ 　　⑴ 很难管教 ⑵ 还可以 ⑶ 更容易管了 □ D4 　　四、关于留守儿童的学校教育情况 　　1、您对农村教师满意吗？ 　　⑴ 很满意 ⑵ 比较满意 ⑶ 无所谓 ⑷ 不满意 ⑸ 很不满意 □ E1 　　2、学校教师家访的情况是？ 　　⑴ 几乎没有 ⑵ 偶尔来 ⑶ 经常 □ E2 　　3、您参加家长会等学校组织的活动的情况是？ 　　⑴ 根本不知道这些活动 ⑵很少参加 ⑶不是很多 ⑷比较多 □ E3 　　4、孩子上学期间，学杂费、书本、资料等支出合计约是_________元（只计算一个学期的费用） □□□□ E4 　　5、您对孩子