高值药品适用病种及用药事前审核标准.pdf

附件 2 高值药品适用病种及用药事前审核标准 序号 通用名 剂型 限定支付范围 适用病种 事前审核标准 所需证明材料 治疗评估周期 1. 病史资料、 临床表现符合甲 （A）型血友 1. 病情诊断证明书； 2. 凝血图检查报告； 3. 凝血 儿童甲型血友病 病诊断标准； 2. 凝血初筛实验异常； 3. 凝 3 个月 因子Ⅷ活性检测报告。 限儿童甲（ A）型血友病；成人 血因子Ⅷ活性降低。 4. 年龄＜ 18 周岁。 重组人凝血 1 注射剂 甲（A ）型血友病限出血时使 因子Ⅷ 1. 病史资料、 临床表现符合甲 （A）型血友 用。 病诊断标准； 2. 凝血初筛实验异常； 3. 凝 1. 病情诊断证明书； 2. 凝血图检查报告； 3. 凝血 成人甲型血友病 3 个月 血因子Ⅷ活性降低； 4. 出血； 5. 年龄≥ 18 因子Ⅷ活性检测报告。 4. 出血相关病史资料。 周岁。 1. 血液学检查符合儿童乙（ B）型血友病； 1. 病情诊断证明书； 2. 凝血因子和凝血图检查报 儿童乙型血友病 3 个月 2. 儿童（年龄 18 周岁）。 告。 重组人凝血 限儿童乙（ B）型血友病；成人 2 注射剂 因子 IX 乙（ B）型血友病限出血时使用 1. 血液学检查符合成人乙（ B）型血友病； 1. 病情诊断证明书； 2. 凝血因子和凝血图检查报 成人乙型血友病