365心血管网 左主干PCI术后再狭窄.ppt

现 在 咋 办 ？ 再次 PCI 治疗：依次用 1.5 × 15 和 2.5 × 15 ㎜的球囊，大 球囊扩张时来回滑动难以固定 在微导管支撑下依次使用 Runthrouh 和 Miracle 3 导丝开通闭塞的 LCX 与 LAD 病变 OCT 检查 球囊扩张后 OCT 检查： 支架内均匀一致纤维增生，伴局部脂质斑块形成 左主干 PCI 术后再发心绞痛 —— 病因？ 处理？ 陈玉善 河南中医学院第一附属医院心脏中心 一般资料 ? 患者张 ** ，女， 48 岁，工人 ? 8 个月前曾因 ACS 在本院 PCI 手术；近 20 余天症状再发， 加重 3 小时 ? 危险因素：无高血压、糖尿病史，无抽烟、酗酒病 史，无心血管病家族史 一般资料 ? 入院查体： T36.5 ℃ ； P74bpm ； R14bpm ； BP125/70mmHg 。心肺听诊正常。 ? 辅助检查： 心肌酶： CK 54U/L ， CK-MB10U/L 肌钙蛋白 :1.65ng/ml↑ TC3.77mmol/L; LDL-C2.17mmol/L NT- proBNP 356pg/ml ↑ ? 物理检查：心脏彩超心腔大小正常 胸片正常， 心电图： ST 压低，无病理性 Q 破 ? 强化药物治疗：规范用药 复习第一次住院 CAG LM 远端、 LAD 近端、 LCX 分叉病变， LCX 完全闭塞 复习第一次住院 CAG ：左主干远端分叉病变 RCA 远段轻度狭窄病变，可见向 LCX 提供侧支 复习第一次住院 CAG ：最终结果 DK-Crush 技术， Resolute 支架 3 枚 ACS-DES 后心绞痛病变位置 ? 原心绞痛靶病变（支架内） ？ ? 原靶血管的非靶病变（支架外） ? 非靶血管（原狭窄病变加重、新生病变） 再次造影：左冠仅存中间支 左主干支架内严重再狭窄， LAD 与 LCX 完全闭塞 再次冠造：右冠脉与第一次冠造结果无差别 RCA 仍为远段狭窄病变，并向 LAD 、 LCX 及中间支提供侧枝逆灌注 冠造只查管腔情况， OCT 能发现再狭窄形态学， ? 增生性病变 ？ ? 支架内血栓：内皮化不良，支架外扩张，新斑块破 裂 ？ ? 新生内膜斑块形成 ？ ACS-DES 后再狭窄病因学 ? 技术因素（医生）： 支架大小长短选择、置放 位置、后扩张、支架间隙、壁间血肿或夹层 ? 机械因素（支架）： 金属性质、 Strusts 厚度、 支架断裂或严重变形， Polymer 成份及其兼容 性、涂层药物效应 ? 生物因素（病人）： 病变稳定性及复杂度、全 身高危因素、服药依从性差、关键性药物耐药 或过敏 如何处理 需要考虑的问题 艰难的抉择：心脏团队 + 家属 外科医生 介入医生 家属代表 搭桥 支架 搭桥更好 二者均可 第一次（上次） PCI 失败原因分析：血小板 ? 临床类型： ACS ? PCI 时欣维宁应用，负荷量 +150mg Bid 一月后 Qd ? 抗血小板治疗得益最早，抗栓、抗炎 ? 支架暴露是血小板聚集永远因素 ? 抗血小板药物抵抗 （天） 累 积 风 险 率 0 . 0 0 . 0 1 0 . 0 2 0 . 0 3 0 . 0 4 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 波立维： ACS ，加倍剂量 vs 标准剂量 主要结局 : PCI 患者 波立维标准剂量 波立维加倍剂量 HR 0.85 95% CI 0.74-0.99 P=0.036 15% RRR CV 死亡 , MI 或卒中 第一次（上次） PCI 失败原因分析：他汀 ? 主要机制：降低 LDL-C ? 抗炎 ? 抗氧化 ? 抗凝 ? 调节免疫反应 ? 改善内皮功能 ? 药物种类、剂量、相互作用、反应性 第一次（上次） PCI 失败原因分析：炎症 ? ACS-PCI 过程 ? 支架本身作为异物刺激 ? 抗血小板药物反应低下，持续释放炎性因子 ? 动脉粥样硬化进展 ? 体内其他炎症（虽当时 Hs-CRP 正常） 第一次（上次） PCI 失败原因分析：支架 ? 第三代药物涂层支架不易一年内再狭窄 ? 新型支架除非支架内血栓：要么对抗血小板药物迟 钝，要么支架内皮化不良，即使后者也多是减量或 停药时发生 ST ? 置放技术问题：以急性或亚急性 ST 多见，晚期病变 多与此无关 ? 支架涂层药物：药物过期失效或病人血管对涂层药 物反应不敏感 第一次（上次） PCI 失败原因分析：技术 ? 病变性质： ACS 发病、左主干、分叉病变、弥漫病变、 扭曲病变等 ? 所选技术：完成不充分，如未做高压扩张、未对吻 ? 所选支架过小，与管腔不匹配 第一次（上次） PCI 失败原因分析：患者 ? 合并慢性疾病：糖尿病、慢性肾病、慢性炎性疾病 ? 难以控制的危险因素