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ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择 一．镇痛治疗 疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要包括 阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药 （NSAIDS）及 局麻药。非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗。 （一）．镇痛药物治疗 1.阿片类镇痛药 理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少 的代谢产物蓄积及费用低廉。临床中应用的阿片类药物多为相对选择 μ受体激动药。 所有阿片受体激动药的镇痛作用机制相同，但某些 作用，如组织胺释放，用药后峰值效应时间，作用持续时间等存在较 大的差异，所以在临床工作中，应根据病人特点、药理学特性及副作 用考虑选择药物。阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下 降和胃肠蠕动减弱[41]；在老年人尤其明显。阿片类药诱导的意识抑 制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦 躁。 治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对 低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产 物可造成延时镇静及副作用加重。 芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注 射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可 导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁 肌肉僵硬而影响通气[42]。 瑞芬太尼是新的短效μ受体激动剂，在ICU可用于短时间镇痛的病人， 多采用持续输注[43-45]。。瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特 异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。 在部分肾功不全病人的持续输注中，没有发生蓄积作用[43,46,47]。 对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。 舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼 的两倍。一项与瑞芬太尼的比较研究证实，舒芬太尼在持续输注过程 中随时间剂量减少，但唤醒时间延长[48]。 哌替啶 （杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导 致神经兴奋症状 （如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生 率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶禁忌和单 胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重副反应。所以在 ICU不推荐重复使用哌替啶[49,50]。 2．阿片类镇痛药物的使用 阿片类药间断肌肉内注射是一种传统的术后镇痛方法，但临床上需反 复注射给药、病人的退缩心理以及药物起效所需时间等综合因素使镇 痛效果不尽人意[51]。这种方法从根本上说不可能消除病人的药效和 药代动力学的个体差异，尤其在血流动力学不稳定的病人不推荐使用 肌肉注射。持续静脉用药常比肌肉用药量少，对血流动力学影响相对 稳定，对一些短效镇痛药更符合药效学和药代动力学的特点，但需根 据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的 [45,46,52]。 推荐意见18: 应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人 制定治疗计划和镇痛目标 （C级） 推荐意见19: 对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡； 对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼 （B级）。 推荐意见20: 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）。 推荐意见21: 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持 续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人 （C级）。 推荐意见22: 持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但 需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C 级）。 3．非阿片类中枢性镇痛药 近年来合成的镇痛药曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药。曲马多可与 阿片受体结合，但亲和力很弱，对μ受体的亲和力相当于吗啡的 1/6000，对k和δ受体的亲和力则仅为对μ受体的1/25。临床上此 药的镇痛强度约为吗啡的1/10[42]。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量 则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于术 后轻度和中度的急性疼痛治疗[56,57,58]。 4．非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs) NSAIDs的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程 中的关键酶环氧化酶 （COX）达到镇痛效果。代表药物如对乙酰 氨基酚等。 对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时有 协同作用，可减少阿片类药物的用量。该药可用于缓解长期卧床的轻 度疼痛和不适。该药对肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储备枯 竭的病人易产生肝毒性，应予警惕。对于那些有明显饮酒史或营养不 良的病人使用对乙酰氨基酚剂量应小于