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（广告传媒）户外广告登记申请表 户外广告登记申请表 单位名称： （盖章） 地址： 证号： 制表机关：佛山市工商行政管理局制 编号 户外广告登记申请表 申请日期：年月日 发布单位情况 名称 地址 类型 邮编 法定代表人 （负责人） 营业执照编号 联系人 联系电话 申请登记事项 广告发布地点 及具体位置 广告发布期限 自年月日至年月日 广告形式 □展示牌□电子显示装置□灯箱□霓虹灯□交通工具 □水上漂浮物□升空器具□充气物□模型 □ 广告数量 及规格 广告名称 申请材料目录 法定代表人（负责人）签字：单位盖章： 年月日 注：1、发布单位情况中“类型“壹栏应视实际情况填写国有企业、国有事业、集体企业、集体事业 、私营企业、个体工商户、外商投资企业或联营企业等。发布单位为非企业单位时。”营业 执照编号“壹栏应填写其和营业执照具有同等法律效力的运营资格证明文件的名称及编号。 2、申请登记事项中“广告名称“壹栏应视实际情况填写XX商品广告或XX服务广告等。 编号 户外广告样件 提交日期：年月日 广 告 主 情 况 名称 地址 类型 营业执照编号 法定代表人 （负责人） 联系电话 （发布单位盖章）（登记机关盖章） 注：1、广告主情况中“类型”壹栏应视实际情况填写国有企业、国有事业集体企业、集体事业私营企业、个体工商