重症脑出血的ICU治疗_心脑血管急症培训.pdfVIP

重症脑出血的重症脑出血的ICUICU治疗治疗 北京天坛医院急诊科 杨铁城 病例病例11 • 患者伊某某患者伊某某，，男男，，3838岁岁，， • 主因“突发意识不清2小时”于2009年11月20 日9Pm 收入 急诊抢救室。 • 既往：高血压病史，未规律诊治；否认糖尿病史。否认药 物过敏史。 • 查体查体:T36T36℃℃、 BBp192/120192/120mmHHg、P64P64次次//分分、RR 2020次次//分分， 昏睡状态，双侧瞳孔直径3mm，光反应迟钝。心律齐，未 闻及杂音闻及杂音，双肺呼吸音清肺呼吸音清，未闻及未闻及罗音音，腹软腹软，双下肢无下肢无 浮肿。刺激左侧肢体可动，右侧肢体无反应。右巴氏征 （＋）。 • GCSGCS评分评分99分分；ICHICH评分评分33分分 病例病例11 -1111月月2020 日日 J. Claude Hemphill III ，et,al. Stroke 2001 病例病例11-辅助检查辅助检查 • 血常规示血常规示WBC 15.04 ×109/L,N 85.9%,HGB139g/L, PLT 9 260 ×10 /L; • 生化 ALT28U/L, AST 17U/L, Glu 8.0mmoL/L Cr 82umoL/L82umoL/L,Na+139Na+139 mmoL/LmmoL/L ,K+K+ 22.99 mmoL/LmmoL/L。 • 凝血功能凝血功能PTPT 1212.6S6S、TTTT 3131.6S6S、FbFbg 44.2424 g/L/L 。 • 心电图大致正常心电图大致正常。 诊断诊断 • 自发性脑出血 • 高血压病3级极高危组 • 低钾血症低钾血症 治疗治疗 • 吸氧、心电监护 • 甘露醇125mlQ8h、甘油果糖250mlQ12h •• 乌拉地尔泵入控制血压乌拉地尔泵入控制血压 • 保护胃粘膜（法莫替丁） • 补液纠正电解质紊乱 发病第2-3天 • 患者神志有所好转，可唤醒，不语，右上肢肌力Ⅰ 级，右下肢肌力III级，左侧肢体肌力V级，饮水无呛 咳咳，可进少量流食可进少量流食。 • 加用硝苯地平缓释片10mgQ12h及卡托普利 12.5mgQ8h12.5mgQ8h口服口服，，血压波动于血压波动于180/110mmHg180/110mmHg左右左右。。 自发病第自发病第44天天 （（1111月月2323 日日））始始 • 患患者出现躁动谵妄动谵妄，间断间断肌肉肉注射安定射安定，效差效差，予咪唑安定间唑安定间 断泵入,根据病情调节速度（最大剂量15mg/h），患者仍间断躁 动动。 •• 高血压难以控制高血压难以控制，乌拉地尔泵入速度最大为乌拉地尔泵入速度最大为12ml/h(60mg/h)12ml/h(60mg/h)，并并 加大口服降压药物剂量（硝苯地平20mgQ8h ，倍他乐克 1212.5mgQ12h5mgQ12h））,血压血压190/110mmHg190/110mmHg左右左右。。 病例病例11 -1111月月2424 日日 1111月月2424 日日 发病第发病第77天天 （（1111月月2626 日日）） • 患者出现发热，T 38.4℃，伴呼吸急促，痰粘稠不易咳出，血气示 PH7.46,PO2 53mmHg,PCO2 48mmHg,SO2 88%，经口插管未成功，纤支镜协助 经鼻气管插管经鼻气管插管 （（型号型号7.57.5），），接呼吸机辅助呼吸接呼吸机辅助呼吸，，模式模式SIMVSIMV，，ff 1010次次//分分,VT,VT 55Oml,PS 12cmH2O,PEEP 3.0cmH20,FiO250%。 • 予以泰能予以泰能0.5Q80.5Q8h静点抗感染静点抗感染，，同时给予冰囊物理降温同时给予冰囊物理降温、、消炎痛栓入肛消炎痛栓入肛，，能能 全力鼻饲，并加强补液，脱水药物调整为甘露醇125mlQ12h,甘油果糖 250mlQ12h。 • 咪唑安定、乌拉地尔泵入，同时给予亚冬眠合剂（异丙嗪50mg、氯丙嗪 50mg溶于0.9%Nacl 500ml静点 50ml/h ） 病例病例11-1111月月2828 日日 • 患者仍躁动患者仍躁动，发热发热，体温波动于体温波动