完整版1林华2018年欧洲重症患者营养治疗指南解读.ppt

胃肠功能评估 ? AGI Ⅰ级的患者属于胃肠功能正常或轻度损害 ? AGI Ⅱ - Ⅲ级的患者属于胃肠功能中度损害 ? AGI Ⅳ级的患者属于胃肠功能重度损害 肠内营养耐受性评分 0-2 分：持续肠内营养，增加或维持原速度，对症治疗 3-4 分：持续肠内营养，减慢速度， 2h 后重新评估 ≥ 5 分：暂停肠内营养，重新评估或者更换输注途径 由于某种原因使肠蠕动过快、肠粘膜的分泌与吸收功 能异常，导致排便次数 3 次 /d ，粪便量 200g/d ， 其中水份 粪便总量的 85% 。 腹泻 腹泻 应用肠内营养 2d 后，患者出现不同程度的腹泻，经调解营养液温度、 输注速度、降低浓度、减少输注量并应用止泻药后症状好转。 1 、肠内营养 相关性腹泻的诊断标准 吸收障碍：低蛋白血症。 感染：肠道感染。 糖尿病：由于肠壁显著增厚、管腔变窄引起吸收不良。 2 、疾病的相关因素： 腹泻 抗生素相关性腹泻：严重时会出现难辨梭状芽孢杆菌和假膜性肠炎。 3 、药物原因 营养液的温度、渗透压、脂肪含量、乳糖非耐受性、输液速度与部位、 蛋白来源等。 4 、肠内营养液配方 5 、肠内营养应用过程中细菌污染 精细化血糖管理 根据“精、准、细、严”的管理原则并结合 ICU 临床特点，建立 ICU 精细化血糖管理，主要表现为以下几方面： ? 数据管理 ? 胰岛素治疗方案 ? 血糖控制目标 ? 血糖监测技术 ? 血糖监测频率 血糖控制目标 ADA 建议： 胰岛素治疗一旦启动，建议大多数危重患者的血糖控制再 7.8-10mmol/L ；个别患者适合更严格的控制目标：如 6.1-7.8 mmol/L ，前 提是能实现且无显著低血糖。 中华医学会分泌学会建议： ICU 患者（包括 SICU 和 MICU ）采用宽 松的血糖控制目标：如空腹血糖或餐前血糖： 8-10 mmol/L ；餐后 2h 血糖 或不能进食时任意时点血糖： 8-12 mmol/L 。 血糖监测频率 ADA 建议接受胰岛素静脉输注的患者需每 30min —每 2h 监测一次血糖，以 有效控制血糖，并减少低血糖的发生。 血糖监测频率可根据患者的不同情况个体化确定，如： ? 发生低血糖：每 15 min 监测一次。 ? 血糖稳定前：①每 1h 监测一次②血糖稳定前：血糖超出控制目标、改变胰岛素输注 率、起始停止影响血糖的药物或治疗等。 ? 血糖稳定后：①每 2h 监测一次②血糖稳定后：连续 2-3 次血糖控制在目标范围。 ? 血糖持续稳定后：①每 4h 监测一次②血糖持续稳定后，血糖持续 12-24 小时控制在 目标范围。 2018 年欧洲重症患者营养治疗指南解读 江苏省苏北人民医院 林华 目录 一 二 三 四 五 营养筛查 脑卒中肠内营养选择的必要性 能量与基本底物的供给 肠内营养的途径 肠内营养的时间 目录 六 七 八 九 十 肠内营养配方选择 肠内营养输注方式的选择 肠内营养管饲预防堵管的护理 肠内营养支持调整 肠内营养支持输注停止 一 营养风险的筛查 营养风险的结果 免疫功能下降 抗应激反应能力下降 骨骼肌力量下降 胃肠道功能完整性下降 并发症发生率增加 伤口愈合延迟 吸收不良 机械通气、住 ICU 时间延长 住院病死率增加 医疗费用支出增加 二 肠内营养选择的必要性 推荐意见： 对神经疾 病患者特别是伴有吞咽障碍 和危重症神经疾病患者进行 营养风险的筛查（ A 级推荐 ） 二 肠内营养选择的必要性 推荐意见： 耐受肠内营养 患者 首选肠内营养 ，包括经口 和管饲（鼻胃管、鼻肠管和经 皮内镜下造口）喂养（ A 级推 荐 ）；不耐受肠内营养患者选 择肠外营养。 肠内营养的优越性 尭 四屏障学说 机 械 屏 障 维持肠粘膜细胞 的正常结构 化 学 屏 障 刺激胃酸及蛋白 酶分泌 生 物 屏 障 维持肠道固有菌 丛正常生长 免 疫 屏 障 有助于肠道细胞 正常分泌 IgA 三 能量与基本底物的供给 推荐意见： 应用经验 公式法计算能量的需求 （ B 级推荐 ） 静息能量代谢 REE( 男 )=66.47+13.75 ×体重 +5 ×身高 -6.76 ×年龄 REE( 女 )=65.09+9.56 ×体重 +1.85 ×身高 -4.68 ×年龄 四 肠内营养的途径 选择途径取决于： 疾病情况、喂养时间长短、病人精神状态、 胃肠道功能 肠内营养不同于肠外营养，肠外营养时患者没有 选择权，医生医嘱多少量，患者接受多少 , 而肠内 营养时患者有选择权，当不能耐受时可以拒绝， 而为了提高患者的耐受能力，增加用量，应该推 广现代、规范、正确的管饲技术和日常护理。 肠内营养，护理是关键 管饲途径选择 管饲护理 -- 经鼻导管 根据患者情况给予风险评估 五 肠内营养开始时间 推荐意见： 急性卒中患者发病后 7d 内