原创力文档甲方医院地址联系电话邮政编码乙方性别年龄身份证号码住址联系电话邮政编码与患者关系患者本人法定监护人委托代理人其他直系亲属若非患者本人必须附授权文件身份关系证明材料如患者已经死亡乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人并出具相关身份证明材料或委托授权文件甲乙双方就患者身份证号码于年月日至年月日因诊治在甲方住院门诊治疗住院门诊病案号期间发生的医疗争议经双方友好协商一致自愿达成如下协议以便共同遵守简述治疗经过患者的现状是否需要继续治疗以及如何治疗如患者已经死亡乙方是否同意做尸检同意不同意甲方已
甲方： 医院地址： 联系电话： 邮政编码：
乙方： 性别： 年龄： 身份证号码： 住址：
联系电话： 邮政编码： 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理
人、□其他直系亲属
（若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料 ; 如患者已经死亡，乙方必须
为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人， 并出具相关身份证明材料或委托授权文件。 ）
甲 、 乙 双 方 就 患 者 （ 身 份 证 号 码 ：
）
于 年 月 日至 年 月 日因诊治 在甲方住
院/门诊治疗 （住院/门诊病案号 ）期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自
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