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（保健食品）《保健食品经 营企业卫生许可证》新办表 格 受理时间：受理号： 《保健食品运营企业卫生许可证》 新办申请材料 *企业名称 *运营类型□批发　□连锁总部　□连锁门店　□零售 *所属行政区 *联系人 *固定电话 *移动电话 传真 *联系地址 *邮政编码 电子邮箱 申请人/单位： 填写日期：年月日 惠州市食品药品监督管理局制 填写说明 壹、除表六、表七由受理机关填写外，其余项目由申请人填写。 二、标有“*”的项目为必填项目。 三、提供的申报材料，请使用 A4 纸打印或复印，按顺序装订成 册。 四、申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真 填写。 五、申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。 六、封面的“申请人/单位”栏上须签名或加盖单位公章。 七、提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。 八、申请人应保证所提交文件、证件（复印件）等材料的真实性、 有效性和合法性。 九、表四要求的各管理制度可在惠州市食品药品监督管理局网站 办事指南下载区下载。 十、上报材料壹式壹份。 表壹： 申请人提交材料目录 （请在所提交材料前的□内打√） 序号 文件名称 1 □《保健食品运营企业基本情况表》（填写表二） 2 □法定代表人（或企业负责人）的资格证明（填写表三） 3 □连锁门店、注册地址、负责人目录（只需连锁企业总部提交） □企业对卫生管理人员的任命文件（由企业自拟；连锁总部可对各门店 4 统壹任命） □ 运营人员的健康证明文件复印件（县级之上医疗卫生机构的体检记 5 录或健康证明） 6 □运营场所、仓库平面图（含区划图）（由企业自拟） 7 □ 运营场所、仓库的产权证明文件或《房屋租赁合同》复印件 8 □保健食品卫生和质量管理制度（参考表四） 9 □企业拟运营的保健食品品种登记表（填写表五） 10 □企业拟运营的保健食品的批准证书复印件（向供货商索取） □工商行政管理部门出具的企业名称证明文件复印件 （如：《营业执 11 照》、《企业名称预先核准通知书》等） □已取得《药品运营许可证》或《食品卫生许可证》的企业，提供该许 12 可证的复印件 13 □企业提交的申请资料真实合法保证声明 其他 表二： 保健食品运营企业基本情况表 企业名称 注册地址 邮政编码 运营地址 邮政编码 法定代表人 企业负责人 拟运营类型 □批发□连锁总部□连锁门店□零售 运营场所面积 营业用面积 平方米；周转仓用面积 平方米。 序号 名称 数量 序号 名称 数量 设施 设备 目录 总数： 人 序号 姓名 职务或岗位 学历 职称 运营 人员