儿童功能独立性评定量表(WeeFIM).pdfVIP

上海养志康复医院（隶属于上海阳光康复中心） 儿童功能独立性评定量表（WeeFIM） 儿童功能独立性评定量表（WeeFIM） 儿儿童童功功能能独独立立性性评评定定量量表表（（WWeeeeFFIIMM）） 姓名 性别 年龄 病区 床号 门诊/个案号 评 估 日 期 项 目 备注 年 月 日 年 月 日 1 进食 2 梳洗修饰 自理能力 3 洗澡 4 穿裤子 5 穿上衣 6 上厕所 运动功能 括约肌控制 7 膀胱管理（排尿） 8 直肠管理（排便） 9 床、椅、轮椅间 转移 10 入厕 11 盆浴或淋浴 行走 12 步行/轮椅/爬行/三者 13 上下楼梯 运动功能评分 交流 14 理解（听觉/视觉/二者） 15 表达（言语/非言语/二者） 认知功能 16 社会交往 社会认知 17 解决问题 18 记忆 认知功能评分 FIM总分（运动+认知） 评估人 评分标准：独立：1. 完全独立（7分） 2. 有条件的独立（6分） 依赖：1. 有条件的依赖：（1） 监护和准备（5分）、（2）少量身体接触的帮助（4分）、 （3）中度身体接触的帮助（3分） 2. 完全依赖：（1）大量身体接触的帮助（2分）、（2）完全依赖（1分） 126分=完全独立（运动功能评分91分，认知功能评分35分）； 108分~125分=基本独立； 90~107分=有条件的独立或极轻度依赖； 72~89分轻度依赖； 54~71分中度依赖； 36~53分=重度依赖； 19~35分=极重度依赖； 18分=完全依赖。