首次病程记录格式范文.pdfVIP

学 海 无 涯 首次病程记首次病程记录 1994.7. 12. 11J5Am 患者：xxx，男性，35 岁，xx 省x市人，汉族，已婚，xx 市xx 公司工人。 因上腹、脐周、转右下腹痛6 小时收入院。患者于入院前6 小时无明显诱因出现 上腹痛，为持续性，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，无腹泻，大便一次，正 常成形粪便，入院前4 小时，疼痛逐渐转移至脐周围，继则转至右下腹疼痛，且 逐渐加重，不发热，无寒战，自服 “颠茄片”后未能缓解，来我院就诊，门诊以 “急性阑尾炎”收住入院。 入院检查： T37. 6C P84 次／分R19 次／分BP12O/8OmmFIg 急性痛苦面容，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现，腹平坦，腹 式呼吸存在，右下腹紧张，压痛反跳痛阳性，未扣及包块，腰大肌试验及结肠充 气试验阳性。化验检查WBC17. 6X10,/L,NO. 84，尿常规化验阴性。 腹部透视无异常发现。 诊断：急性阑尾炎。 诊断依据： 1．转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。 2．右下腹压痛，反跳痛，局部肌紧张，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。 鉴别诊断： 1．急性消化性溃疡穿孔：无返酸、唆气等溃疡病史。腹