不良事件的剖析汇总.pptVIP

2012年1月至12月不良事件回顾 护理部 2012年112月共计12例不良事件 2012年 2011 同期增减 用药错误 压疮 碰撞伤 液体外渗 走失 211021 管路滑脱 +1 自杀 0 253210101 输液/输血 烫伤 1(管路标识错误)误吸1 其他 1(操作失误) 尿潴留1 事件分类分析 用药错误2例 事件1用药错误 经过ⅹ患者女,83岁,主因“患者女性,8岁,主因“慢性咳嗽、咳痰0年余 加重伴喘息10余天”于2012-2-24由急诊收入院。来时查体:T:36.4℃,Bp 130/90mg,R:16次/分,P:76次/分。既往史:帕金森病史7年余,肺癌术后病史2年 静脉给予平喘,升压药物对症治疗。患者于3-13病情趋于恶化转至监护室继续治疗,患者呼 之可应,喘憋状,査体T:37.2℃,Bp:80/40mHg,R:25次/分,P:156次/分。血氧饱 和度:88%。观患者骶尾部及双足跟可见中度压红。遵医嘱改为特级护理,报病危通知.患者 于2012-3-1313:58停头孢他啶Q12h,白1班已将当天摆液单已标注停止,当晚的药取出 ,输液本也已经用红笔标注停止。16:00治疗班将第二天液体推入监护室治疗室,白1班未 标注第二天的摆液单。夜1班核对第二天液体时,只是用摆液单和液体、药品核对,夜2班在 第二天早7:30配第一组药液时配了该组液体,第二天白1班上班后,在