1_附件一：开学两周前学生健康登记表.docVIP

附件一： 开学前两周学生健康及体温监测登记表 学校： 年级： 班级： 班 姓 名 身份证号 监护人姓名 联系方式 家庭详细住址 是否为外地返焦人员 是/否 假期间是否离开过焦作 是/否 假期间有无发热、咳嗽、胸闷等不适症状 有/无 本人或家属是否与湖北武汉或我省信阳、周口、驻马店、商丘、南阳、郑州等六市人员进行过接触 是/否 开学前两周体温监测结果 日 期 体温、有无咳嗽、胸闷情况 日 期 体温、有无咳嗽、胸闷情况 月 日 上午 月 日 上午 下午 下午 月 日 上午 月 日 上午 下午 下午 月 日 上午 月 日 上午 下午 下午 月 日 上午 月 日 上午 下午 下午 月 日 上午 月 日 上午 下午 下午 月 日 上午 月 日 上午 下午 下午 月 日 上午 月 日 上午 下午 下午 监测人（签字）：