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LOGO 病历模板的制作 研发中心 病历模板的制作 病历相关业务知识 1 书写病历 2 制作模板 3 电子病历 （ EMR,Electronic Medical Record ）也叫计算机化的病案 系统或称基于计算机的病人记录（ CPR,Computer-Based Patient Record ）。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保 存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手 写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。美国国立 医学研究所将定义为： EMR 是基于一个特定系统的电子化病 人记录， 该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示 和临床决策支持系统的能力。 住院病历 ? 住院病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进 行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资 料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者 医疗健康档案。 ? 住院病历包括首次病程录、住院大病历、日常病程录及会 诊、转科、手术记录、医嘱单、检查申请和报告单，检验申请和 报告单、护理记录、体温单等。 病历与病程 ? 住院志（大病历）：记录病人入院时的详细信息，包括病 人的基本信息、主诉、个人史、现病史、家族史、体格检 查等，是一份完整的病历。 ? 病程：是病人自入院至出院期间病情演变过程和医疗护理 工作的全部记录。包括首次病程、日常病程、阶段小结、 查房记录等