住院病案首页填写说明必看.pptVIP

? DRGs 优点： ? 1. 激励医院加强医疗质量管理，缩短住院 时间； ? 2. 促进医院疾病诊疗的规范化，提高服务 质量； ? 3. 促进医院建立健全全成本核算体系，降 低经营成本，提高医院服务绩效。 ? 4. 促进医院的信息系统建设和发展。 ? DRGs 数据来源： ? DRGs 的全部内容和指标均来源于病案首页， 病案首页的每一个项目均可能影响到 DRGs 评价 结果； ? DRGs 分组对于疾病主要诊断的选择要求高， 主要诊断是分组的最基础数据，其他诊断、手 术、操作也会影响到 DRGs 分组； ? 诊疗信息通过疾病分类和手术操作分类的编 码作为 DRGs 分组的主要依据。 ? DRGs 应用 ? 主要应用二大领域： ? 1. 医疗费用管理 ? 2. 医疗服务绩效管理 ? 因为患同样的一种疾病，由于年龄不同， 或者同样的年龄由于基础病不一样，所消 耗的医疗资源不同，医生所承担的风险、 劳动强度、技术含量均不同。 ? 诊断名称一般由病因、部位、临床表现、 病理诊 断等要素构成。 ? 出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发 症和合并症）。 ? 主要诊断一般是患者住院的理由，原则上 应选择 ? 本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗 资源最多、住院时间 最长的疾病诊断。 ? 主要诊断选择的一般原则 ? （一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则 选择病因诊断作为主要诊断。 ? 病因 : 指导致一种疾病发生的原因。它包括致 病因子和条件。流行病学中的病因一般称为危 险因素。 ? 临床表现 : 常指患者得了某种疾病后身体发生 的一系列异常变化。临床表现常常用着对疾病 诊断的重要依据。例如：咳嗽，发热，头痛， 无力等。 ? 例如： 以病因诊断为主要诊断 ? 消化性溃疡并出血。 ? 肝炎后肝硬化。 ? 胆总管结石伴急性胆管炎 ? （二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手 术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 ? （三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则 选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作 为主要诊断。 ? （四）因某种症状、体征或检查结果异常 入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、 体征或异常的检查结果作为主要诊断。 ? 例 1 ： 发热 ? 选择： 发热 ? 例 2 ： 血红蛋白尿 ? 选择： 血红蛋白尿 ? （五）疾病在发生发展过程中出现不同危 害程度的临床表现，且本次住院以某种临 床表现为诊治目的，则选择该临床表现作 为主要诊断。 ? 如： 1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 ? 2. 急性前间壁心肌梗死 ? 主要诊断应选择： ? 急性前间壁心肌梗死 ? 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。 ? 如：呼吸衰竭； ? 多器官功能衰竭； ? 低血容量性休克； ? 恶病质。 ? （六）本次住院仅针对某种疾病的并 发症进行治疗时，则该并发症作为主 要诊断。 ? 如： 某患者因结肠恶性肿瘤于 2 个月前行外 科手术治疗，现并发腹壁手术切口感染收 入普外科住院治疗。 ? 主要诊断：结肠恶性肿瘤（ × ） ? 应为： 结肠恶性肿瘤手术后切口感染 ? 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并 发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断： ? （一）手术导致的并发症，选择原发病作 为主要诊断。 ? 如： 如胃溃疡穿孔行胃修补手术，术后并 发了胃瘘，胃瘘属手术的并发症，“胃溃 疡并穿孔”为原发病，应以“ 胃溃疡并穿 孔 ”为主要诊断。 ? （二）非手术治疗或出现与手术无直接相 关性的疾病，按第十条选择主要诊断。 ? ? 如： 某一患者以“高血压心脏病伴肾功能不全” 为主要诊断住院治疗，住院期间突然出现剧烈 胸痛，诊断为“急性前壁心肌梗死”并进行了 经皮冠状动脉介入治疗 ( PCI) 。 因急性前壁心肌梗死是本次住院对患者健康危 害最大、消耗医疗资源最多，因此应选择“ 急 性前壁心肌梗死 ”为主要诊断 ? 又如： ? 患者因急性心肌梗死行 PCI 治疗 1 周后出现 重症肺炎，引起感染性休克、呼吸衰竭， 并行气管插管呼吸机辅助呼吸， 2 个月后治 愈出院。 ? 以上 2 种疾病对患者健康危害均很大，但 由于重症肺炎住院时间最长，主要诊断选 择“ 重症肺炎 ”。 ? 肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： ? （一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或 进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。 ? （二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治 疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在， 选择继发肿瘤为主要诊断。 住院病案首页数据填写质量规范 郯城县第一人民医院 消化内科 2017.05.29 ? 为加强住院病案首页质量管理与控制，提 高住院病案首页填写质量，国家卫计委于 2016 年 6 月 27 日在《住院病案首页部分项目 填写说明》的基础上，组织制定了《住院 病案首页数据填写质量