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乳腺癌放射治疗规范与进展郭小毛复旦大学附属肿瘤医院放疗科2011年8月25日 放射治疗方法根治/改良根治术后 放射治疗保乳手术后放射治疗局部晚期乳腺癌的放射治疗70岁以上、复发/转移性乳腺癌放射治疗改良根治术后放疗(PMRT)的价值研究随访(年)ALN清扫系统治疗患者数LRR(%)OS(%)noRT RTNORT RTDanish 82b, 1997107CManish 82c, 1999107TACCA,MF31826103747三大前瞻性研究：丹麦乳腺癌研究组82b和82c: 绝经前接受CMF化疗和绝经后接受TAM治疗的II-III期乳腺癌加拿大BCCA研究组：绝经前接受CMF化疗的II期ALN+乳腺癌EBCTCG 2005荟萃分析4:1Lancet 2005, 366: 2088-2106改良根治术后放疗(PMRT)的价值PMRT在淋巴结阳性的、接受系统治疗的乳腺癌患者中能降低2/3的LRR，对其中局部区域复发高危LRR＞25-30%的患者有OS获益。PMRT获益局部区域复发风险肿瘤病理特征(T, N等)手术的类型范围研究系统治疗LRR+/-DM随访（年）T≤5cmT5cm1-3N+≥4N+NSABP,2004＞90%接受蒽环类化疗1825133110EBCTCG,2005-263616265MDACC,2000FAC1734203410BCCA,2005CMF--214120Danish,2006 82b82cCMF或TAM3947375918ECOG,1999CMF/CMFP/CMFPT/CMFTH132910局部区域复发风险与T,N相关NCCN关于PMRT共识：对LRR高危患者进行PMRT：1，ALN≥42，T≥5cm3，切缘病理阳性或距离病灶＜1mmLRR好发部位：Katz et al. MDACC JCO2000PMRT靶区：1胸壁 ＞50%2锁骨上 20-40%3内乳 ＜10%4腋下0-3%Nielsen et al. Danish 82b82c JCO 2006 根治术后胸壁预防性照射指征：符合PMRT指征的患者均应该接受胸壁的放疗照射方法：全胸壁使用切线野照射,选用高能X线二.根治术后锁骨上区预防照射ECOG,1978-1982,4项系统治疗前瞻性研究的汇总分析:2016例未放疗患者的锁骨区复发率Recht et al. JCO 17:1689-1700,1999推荐对≥4N+患者进行锁骨上预防性照射争议：1-3N+患者是否进行锁骨上预防性照射？1-3ALN+/noRT患者锁骨上复发高危因素两项回顾性研究：1065例（87%为T12N1), 中位随访9.7年:1，ALN2-3+2，组织学分级III级448例 (97%为T12N1)，中位随访7.3年:1，淋巴脉管侵犯+2，ALN包膜外侵犯+3，ALN2-3+4，第II、III站ALN+两个研究认为具有2个及以上危险因素的患者锁骨上复发率接近30%，建议进行锁骨区域放疗。YU JI et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys., Vol. 78, No. 4, pp. 1135–1141, 2010Yates et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Apr 27根治术后锁骨上区预防照射的指征:病理腋中、上群淋巴结转移ALN≥4T5.0cm内象限肿瘤伴有腋淋巴结转移ALN检测总数 10 个时,转移淋巴结数目≧1/4锁骨上区域照射方法 锁骨上区深度在3.6-4.0cm左右,选择电子线以12MeV为合适, 推荐选用1/3光子加2/3电子1，INM的总复发率低（10%）2，IMN治疗与否对预后影响不大：米兰前瞻性试验30年随访结果：清除IMN的扩大根治术对比于根治术对737例患者总生存无显著性影响。Katz et al. J Clin Oncol. 2000 Aug;18(15):2817-27European Journal of Cancer, Vol. 35, No. 9, pp. 1320±1325, 1999根治手术后内乳区预防照射的争议3，与内乳淋巴结转移相关因素1.好发部位：第一，二肋间第三第四第五肋间2.与腋窝淋巴结相关3.与肿块部位相关，如侵犯到乳头则转移率很高（63％）4.与肿块大小相关 4，IMN复发高危因素回顾性分析复旦大学附属肿瘤医院1956-2003期间接受扩大根治术的1679例乳腺癌患者结论：以下高危因素患者的IMN复发率20%:1，≥4ALN+2，肿块位于内侧象限伴ALN+3，35岁患者伴T3肿块4，T2伴ALN+5，内侧象限的T2肿块Huang O et al. Bre