湖北省住院病历质量考核评分标准.pptVIP

湖北省住院病历质量 考核评分标准 (2010) 一、病案首页 5 分 得分： 病 案 首 页 5 各项目填写完整、 正确、规范 * 首页空白 5 某项未填写、 填写不规范、 错误 0.5 / 项 二、出院（死亡）记录 10 分 得分： 出 院 （ 死 亡 ） 记 录 10 1. 于患者出院（死亡） 24 小时 内完成，记录内容包括：入出 院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院（死亡）诊断、 出院情况、出院医嘱。死亡记 录内容同上述要求外，应记录 病情演变、抢救经过、死亡 原因、死亡时间具体到分 * 缺出院（或死亡）记录或 未在患者出院（或死亡）后 24 小时内完成 10 （乙） 扣分 理由 缺某一部分内容或记录有缺 陷 1 / 项 出院记录缺医师签名 2 死亡记录无死亡原因、死亡 时间 1 / 项 2. 出院诊断依据充分、诊断明 确、全面 出院诊断依据不充分、诊断 不全面，有缺陷 1-2 3. 住院期间诊断、治疗方案的 合理，符合诊疗规范要求 诊断、治疗方案不合理，不 符合诊疗规范要求 5 4. 死亡病例讨论记录是对死亡 病例进行讨论、分析的记录， 要求在患者死亡一周内完成。 内容包括讨论日期、主持人及 参加人员姓名、专业技术职务， 记录讨论意见，主持人小结意 见、记录者签名等 缺死亡病例讨论记录 10 （乙） 死亡病例讨论记录不规范 1 / 处 三、入院记录 25