热控工作票样本.docVIP

×××××× 有 限 公 司 热 控 工 作 票 分场： 编号： 1.工作负责人（监护人）： 班组： 2.工作班人员（不包括工作负责人）： 共 人。 3.工作的机组名称及设备全称： 。 4.工作任务： 工作地点或地段 工作内容 5.计划工作时间： 自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 6.安全措施（工作时注意事项）： 6.1检修工作要求工作许可人员执行的安全措施 已执行 1 2 3 4 5 6 7 8 9 6.2检修工作要求其他专业配合完成的内容 已执行 1 2 3 工作票签发人签名： 签发日期： 年 月 日 7.收到工作票时间： 年 月 日 时 分 值长审核同意执行后签名： 工作负责人签名： 8.工作许可人补充安全措施： 工作许可人补充工作地点安全措施 已执行 1 2 3 4 9.工作前工作负责人对工作班成员交代工作任务、安全措施、技术措施并进行危险点告知，确认每一个工作班成员都已知晓。 工作负责人签名： 10.工作许可： 10.1确认本工作票1～8项； 10.2许可开始工作时间： 年 月 日 时 分。 工作许可人汇报值长后签名： 工作负责人签名： 11.工作人员变动情况： （1）原工作负责人 离去，变更 为工作负责人。 工作票签发人签名： 年 月 日 时 分 工作许可人签名： 年 月 日 时 分 （2）原工作班人员 离去，增加 为工作班成员。 工作负责人签名： 年 月 日 时 分 12.工作票延期： 有效期延长到 年 月 日 时 分。 工作负责人签名： ? 年 月 日 时 分 工作许可人汇报值长后签名： ? 年 月 日 时 分 13.工作票终结： 全部工作于 年 月 日 时 分结束，工作人员已全部撤离，材料、工具已清理完毕。 工作负责人签名： 工作许可人汇报值长后签名： 14．备注： （1）指定专责监护人 负责监护 ；（地点及具体工作） （2）其他事项 。