平安人寿理赔申请书[整理].pdfVIP

资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。 团体人身保险理赔申请书 ( 正面 ) 为了维护您的正当权益 , 请于填写《人身保险理赔申请书》前详尽阅读此申请书背面的申请须 知。 住院医疗 ( ) 意外医疗 ( ) 住院安心 ( ) 索赔类型 死 亡 ( ) 残 疾( ) 重大疾病 ( ) 其 它( ) 单位名称 保险单号码 被保险人姓名 性别 年龄 身份证号码 家属姓名 性别 年龄 身份证号码 工作地点 工作部门 理赔通知送达地址 联系电话 保险事故发生时间、 地点及经过 : 被保险人现状 : 保 □已痊愈 险 □治疗中 事 故 □死亡或残疾 经 □其它 过 保险事故是否报公安 /交警 / 劳动或卫生部门处理 □是 ( 请附材料 ) □否 保险事故者如身故 , 是否已验明死因 □是 ( 请附报告 ) □否 被保险人有否正在申请或已获得其它保险公司、 其它福利保障计划等其它途径的给付及补偿 , 如有 , 请详述 : 保险金领取方式 : □委托 ( 单位 / 个人 ) □自领 □银行转帐 ( 银行帐户仅限被保险人本人帐户 , 死亡 给付不提供银行转帐 ; 银行转帐需详细填写开户银行、 户名、 帐号 ) 开户银行 户名 帐号 理赔申请人与被保险人关系 □配偶 □本人 □父母 □子女 □其它 本人郑重声明 : 1、 本人声明上述填写内容 , 及本人提供的一切资料均完全属实 , 如有虚假不实或隐瞒情况中国平安人寿保 险公司有权拒付保险赔偿金。 2、 本人授权任何单位或个人均可向中国平安人寿保险公司提供与本次理赔申请有关的一切资料 ( 包括病历、 司法证明材料等 ) 。 3、 如需银行转帐 , 本人同时声明授权中国平安人寿保险公司将保险赔偿金直接划入被保险人提供的上述银 行帐户 , 并同意负责因非中国平安人寿保险公司原因导致转帐不成功的后果。 理赔申请人签章 : 年 月 日 以下栏位由中国平安人寿保险公司理赔受理人员填写 本公司现收到理赔申请材料如下 : □保单凭证原件 / 复印件 ( ) 份 □医疗费收据原件 / 复印件 ( ) 份 * 以下送审材料均为