人工流产(负压吸宫、钳刮)术书前知情同意书.docVIP

编号： 门诊号： 人工流产（负压吸宫、钳刮）术术前知情同意书 姓名 年龄 岁。 末次月经 。初步诊断为 。我自愿在 行人工流产（负压吸宫、钳刮）术。 通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）术是一种比较简单、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短、出血较少、术后恢复快的特点。 医生已向我说明了术中可能发生人流综合征，出血，极少数人可能出现空吸、漏吸、吸宫不全、子宫穿孔、偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫腔粘连、感染、月经絮乱、继发不孕等情况，当然我已明白医生会采取有效措施尽可能避免这些情况发生，同时医生已和我讨论有关术后采取适宜的避孕方法等问题，我已详细阅读了手术须知，并表示充分理解，根据自己目前情况，我自愿配合医生行人工流产（负压吸宫、钳刮）术。 受术人签名 身份证号码 年 月 日 或家属签名： 身份证号码 与受术人关系 年 月 日 医师签名： 年 月 日 施术 单位 四川省计划生育委员会 四川省卫生厅监制 人工流产（负压吸宫、钳刮）术须知 适应症：宫内妊娠10周内，要求终止妊娠而无禁忌症者。 禁忌症：各种疾病急性阶段；生殖器官炎症，如急、慢性盆腔炎、阴道炎、急性宫颈炎等；全身情况不良不能胜任手术者；术前两次体温在37.5°C以上者。 术后注意事项： 受术者在观察室休息半—1小时，注意阴道出血一般情况，无异常方可离去。 酌情给予子宫收缩药及抗生素。 告知受术者后注意事项。 嘱两周内或阴道出血未净前禁止盆浴，但应每日清洗外阴。 嘱术后一周内避免做重体力劳动，1月内禁止性交。 指导选择适宜的避孕方法。 如有阴道多量出血、发热、腹痛等异常情况，随时就诊 一般术后1月应随诊一次。